宋高峰，男，主治中医师，医学博士。
年考入江西中医药大学攻读《金匮要略》专业硕士研究生，师从江西名中医伍炳彩教授，年毕业后医院中西医结合肝病科工作。年考入广州中医药大学，攻读中医内科学博士研究生，师从广东省名中医李顺民教授，主要从事中医药防治慢性肾脏疾病的临床与科研工作。
在各类期刊发表学术论文近30篇，主持或参与国家级、省部级科研课题10余项。
各位老师、各位同道，大家晚上好！非常感谢姜老师给我这次交流学习的机会，以前姜老师和我多次约过要讲课，但深感临床经验比较浅薄，沉淀积累的经验比较少，所以一直在推托，这次姜老师说要讲阳明黄疸病的条文，我说这个应该可以，因为我以前医院工作了七年，主要就是从事中医药防治肝病的临床工作，从住院医师到主治医师，搞肝病搞了七年，这期间经历大量各种原因的肝病患者，包括甲肝、丙肝、乙肝、戊肝、丁肝等病毒性肝炎，免疫性肝炎、瘀胆性肝炎、急性黄疸性肝炎和慢性黄疸性肝炎，还有重症肝炎、肝硬化、肝癌等等。病人从临床刚开始发病，一直到治愈，一般都是在住院部，所以我也能观察到疾病的整个过程。
我硕士期间，专业是中医临床基础，师从江西名医，导师伍炳彩从事《伤寒论》和《金匮要略》的研究，临床以后把伤寒的六经辨证用于指导黄疸病的治疗，积累了一定的经验，形成了一定的理论认识，发表了相关的文章，大概有4—5篇。从六经来治疗黄疸、肝病的相关文献见得比较少，今天我主要是讲自己临床从六经辨治黄疸的体会和临床经验，还有一些理论认识，主要以临床为主，条文大家应该都比较熟悉，我就不讲那么多，在讲临床的时候，顺带把条文稍微解释一下，那么现在我们就切入正题。
对于黄疸病，大家应该都很熟悉，临床上是常见病多发病，因为我们国家是乙肝大国，肝病最常见的临床的表现就是黄疸。那么我今天就从以下这几个方面来讲，首先就是来分析下黄疸病的病位的问题，第二分析下病性和病因的问题，第三个大的方面讲从六经来辨治黄疸病，怎么样去分经论治。
一、黄疸病的病位“湿瘟内伏，首犯中土，兼及少阳，逆传厥阴，终陷少阴”，这句话是我总结的慢性乙型病毒性肝炎的病位和传变规律，还发表了一篇文章，发表在《江苏中医药杂志》上。这个黄疸病，在我们国家大部分都是慢性乙型肝炎引起的，有70%—80%，所以说我今天讲的黄疸的病位，也基本上也遵循这样一个传变规律。那么湿瘟内伏我就先不讲，等下我们讲病因和病性的时候再讲。
1、首犯中土
首先我认为黄疸病的病位是在首犯中土，那么这个中土就包括了六经中的阳明和太阴。对黄疸的病位有几种认识，最常见的有胆黄说和脾黄说，我们中医传统的经典理论，包括《伤寒论》、《金匮要略》和《内经》等这些经典的传统理论，都是认为黄疸的病位是在阳明和太阴，在脾胃，这个就是我们所说的脾黄说。那么胆黄说呢，主要是在民国时候受了西学东渐的影响，受了西医解剖理论的影响，认为黄疸是因为肝胆湿热所致的，包括我们现在的教科书也是这么写。
其实我们中医传统的经典理论都认为黄疸的病位是在中焦，也就是六经中的阳明、太阴。为什么这么讲呢？我们可以从理论和临床二个方面来认识。首先从传统的理论上来看，《伤寒论》条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”，仲景明确告诉我们黄疸的病位在阳明，那么我们顺带把这条说下：
条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”，那么这句话就告诉我们，如果是阳明病如果出现白虎汤那样大热、大汗，热就能够外越，那么一般情况下就不会出现黄疸。什么情况下会出现黄疸呢？下面就讲了，“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，如果是热邪被湿邪所阻碍，不能外越，那么就能够造成湿热蕴结于阳明，引起发黄。
这个“但头汗出”在《伤寒论》里面病机有几个方面，其中热与有形之邪相结，最为常见的，比如：一、热与水结，形成结胸，条曰“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”，这个是结胸证，水热互结，热不得外越引起的但头汗出；二、热与血结，条曰“阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”，热与血结，造成热不得外越，上熏于头面引起的但头汗出；那么上面讲的条是热与湿结，热为湿邪所遏，不能宣泄外达，瘀结于阳明之里，影响了三焦气化，湿热熏蒸，从而引起了湿热发黄。这个就是茵陈蒿汤这条湿热发黄的机理，热不能外越，湿不得下泄，湿热相争不解，蕴于阳明，所以形成黄疸。
那后面这个渴饮水浆，反映里热炽盛的病机，所以这条，大家比较清楚，比较好理解，主要讲病位在阳明，病机就是湿热蕴结于里，热不能外越，湿不能下泄，从而引起身热发黄的一个证治，用茵陈蒿汤，这个方我就不多讲了，在后面的证治里面我们可以再详细地讲下。这里就说明黄疸的病位在阳明，那么在《金匮要略》黄疸病篇，专论黄疸，包括谷疸、酒疸，都认为是阳明病，条文就不多讲了，大家可以回去看下，都是提到趺阳脉，主要是指的是阳明胃。太阴发黄的例子也不少，《伤寒论》里就有几个条文专门讲太阴病发黄的，第条“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄”，这是太阴湿阻于内引起发黄的证治，是从太阴来论治的；《金匮要略》黄疸病篇曰：“脾色必黄，瘀热以行”；成无已《伤寒明理论》云：“大抵黄家属太阴，太阴者脾之经也，脾者土，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必发身黄”；朱丹溪《丹溪心法》曰：“黄疸乃脾胃经有热所致”。所以历代医家都认为黄疸病的病位在太阴和阳明。
从临床上看，我们来一个黄疸的病人，他们的症状首先第一个是消化道症状，恶心呕吐，大便干结，不想吃东西，腹部胀满，口干，口苦，舌苔黄腻，这是黄疸病最常见的症状，这些都是阳明胃和太阴脾的症状，所以从临床上看，黄疸的病位也是在阳明和太阴，但在不同的病人，这个阳明和太阴是有不同的侧重的，“阳明之上，燥气治之”，偏于阳明一般是热重于湿，热毒比较盛，这个时候热盛传经传得比较快，病情比较重。我们看有些黄疸的病人，一下子三五天就出现肝晕迷，消化道出血，热毒比较重，传得比较快，一下子传到厥阴。“太阴之上，湿气治之”，如果偏于太阴，就是以湿为主，就是我们中医内科学讲的湿重于热，病情一般比较缠绵。
2、兼及少阳
第二点就是兼及少阳。为什么会兼及少阳？我们也是从理论和临床两个方面来看。我们经常说少阳经少阳胆火内郁会犯胃，那么阳明和太阴的湿热会不会影响到胆呢？当然也是会的。如黄坤载曰：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，即我们所说的土壅木郁，阳明和太阴的湿热过重，太阴脾不能升清，阳明胃不能降浊，升降失常，就会影响胆的舒畅，造成少阳枢机不利，郁而化火，形成胆郁内热，理论上是这个认识。临床上我们也经常见到，黄疸的病人经常有口苦的表现，还有心烦喜呕，或有胸胁苦满，最重要一点是脉弦，好多黄疸的病人就是脉弦滑，《伤寒论》说“尺寸俱弦者，少阳受病也”。《金匮要略》里说，“诸黄，腹痛而呕者，柴胡汤主之”，说明黄疸病可能会出现腹痛的症状，就是阳明太阴升降失常引起胆的气机失常，造成胆气不畅，胆火内郁，如果出现腹痛而呕者用柴胡汤。这样说明了黄疸病除了与阳明太阴有关外，也与少阳有关，所以用到了柴胡汤。
3、逆传厥阴
我们接着讲逆传厥阴。为什么会逆传厥阴呢？有两点。第一点我们在临床上会经常看到，黄疸指数到四五百很重的时候，有些病人的发病传变非常快。我记得有一个20多岁的年轻小伙子，当时还开着面包车带父母去看病。当时我值夜班。他去的时候，精神还好，能吃能喝，等查血常规出来，血小板都非常低，黄疸-。我就跟他父母说：他的病情比较重，第二天我就让他转ICU病房。当时看他没有很明显的并发症，但是我们临床上一般看血小板比较低的，转氨酶低，而黄疸很高，CT做出来，肝脏缩小，这一般都是很重的病情。如果你事先不跟病人交代好，家属就会想：来的时候好好的，怎么一下子就病情加重了呢，是不是治坏了？这个病人转到ICU第三天就肝昏迷了，那为何传到厥阴心包了，热邪内陷心包，这个《伤寒论》没有提到，但《温病条辨》有这种情况。除了逆传厥阴心包外，还可逆传厥阴肝。我们知道厥阴肝是藏血的，如果阳明燥热太甚，可能会引起耗血动血出血，传到厥阴。有些重型肝炎的病人，凝血因子非常低，过几天就会呕血或者拉黑便，引起耗血动血，引起消化道的出血，这也是逆传厥阴的表现。
另外还有一种情况就是，传经比较慢，就是刚才说的土壅木郁。阳明和太阴的湿热，湿热久了，升降失常会影响肝的疏泄功能，引起肝的气机不利。如肝病时间长了会有胁肋胀痛，胁肋不适，影响了厥阴肝的气机。这时候我们就要加一点疏肝理气的药物。
4、终陷少阴
最后就是终陷少阴。终陷少阴也有两种情况，一种是比较凶险的情况，就是黄疸病到最后，如果他病情好转了就没什么，如果病情越来越重，他往往会影响到肾。《景岳全书》提出“五脏之伤，穷必及肾”，我们的黄疸病也不例外，如果黄疸很重—，时间长了不好转，必然会影响小便会越来越少，西医就叫肝肾综合症，一旦到了肝肾综合症，情况就非常严重。我们的经验是，病人一旦发展到肝肾综合症，能够痊愈的几率不到20%。说实在话，用中医治疗肝肾综合症的经验，我也实在没什么经验，因为病情太重了，差不多一周左右，病人就不行了。这是比较凶险的一种情况。第二种情况是病情没有那么凶险，比较缓慢进展的情况，黄疸病到最后会由阳黄转变为阴黄，面色黧黑，我们叫做肝病面容，同时病人比较怕冷，脉沉细弱。我们认为由于太阴脾阳不足，最终导致传入了少阴。这时候我们常用的茵陈术附汤就是从少阴论治的，到后面分经论治时我们再详细来讲。
5、小结
上面就是我根据多年的临床观察，总结出来的黄疸病的病位及传变规律。主要是影响了阳明、太阴、少阴、少阳和厥阴。从气血的定位来讲，黄疸病主要是以气分为主，当然也涉及到血分。为什么说涉及到血分呢？我们也从理论和临床两个方面来看。《金匮要略》里讲“脾色必黄，瘀热以行”，清代唐宗海在《金匮要略浅析补注》曰，“一个瘀字,便见黄疸发于血分,凡气分之热不的称瘀,……脾为太阴湿土,主统血,热陷血分,脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热发黄也”。所以他说黄疸必然影响了血分，黄疸病是和血分有关系的。临床上我们也经常会看到血分的病变，第一个就是阳明，因为阳明是多气多血之经，还有一个是厥阴，厥阴肝藏血。临床上经常看到黄疸的病人会牙龈出血或者鼻子出血，当然刚才也说过了严重的会出现消化道的出血，呕血、拉黑便。这也是临床上经常看到的黄疸病影响到血分。北京医院有个叫汪承柏的教授，治肝病很用名气，他治疗黄疸就用大剂量的赤芍，60—克，来凉血活血，这个是有道理的，因为黄疸病经常会影响到血分。
二、黄疸病的病因病性第一点我们讲到了病位，因为看病最重要的先把病位定下来，从六经来看，我们先诊断是影响了太阴阳明呢，还是在哪条经。接着，我再谈一下病因和病性。
病性就比较简单，从寒热虚实来讲，它肯定是一个热证，是一个实证。它的病因我认为是湿热兼瘀。
为什么是湿热呢？大家的认识也比较统一，《金匮要略》曰“黄家所得，从湿得之。治湿不利小便，非其治也”，首先黄疸与湿密不可分。那么涉及到湿，主要与太阴脾有关，“太阴之上，湿气治之”。我们《伤寒论》条“伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”，认为与寒湿有关，包括刚才提到的条是太阴发黄，以太阴为主的，主要是湿邪。我们知道“阳明之上，燥气治之”，阳明最主要的是燥热，那么黄疸如果是以阳明经为主的话，它涉及到的病因主要是燥热。我们在讲条时讲到的热越引起的阳明发黄用茵陈蒿汤治疗，这个就是阳明燥热引起的发黄的一个条文。通常情况下湿和热往往胶结在一起，单纯的湿和单纯的热可以见到，但比较少见。最常见的是湿热胶结，湿热之邪蕴积在一起引起的黄疸。
除了湿热之外，还往往兼有瘀的情况，为什么呢？刚刚我们在讲黄疸病位的时候讲到涉及到气分，也有涉及到血分，有热往往会形成血热血瘀的病理改变，这个瘀刚刚我也举了个例子。《金匮要略》里面黄疸病第一个条文“脾色必黄，瘀热以行”。
刚才讲了病因病性问题，主要是什么？主要是湿热兼瘀。那么第三点我们主要讲它的证治，怎样从六经来论治黄疸病？
三、黄疸病的分经论治1、阳明
我们按病位顺序来讲，第一点最常见的就是阳明经的病变，如果黄疸是以单纯阳明经为主的话，往往是燥热内伤。刚才讲病性的时候我也讲过“阳明之上，燥气之治”，如果是阳明经病变为主，往往燥热偏盛是它的主要病理改变。那么临床上经常见到患者食欲不好，口干，恶心呕吐，大便干燥，舌质红舌苔较黄，小便黄赤，脉滑，这就是阳明燥热的表现。以阳明燥热为主要表现会涉及到血分，病人会出现牙龈出血，刷牙就出血，或鼻出血，甚至会出现黑便，这个时候治疗以清热解毒为主兼以凉血化瘀，以凉血为主。最常用方是茵陈蒿汤和栀子柏皮汤加减，据不同情况加减。
有一种情况是大便干结，腹胀，阳明热邪影响到了阳明腑胃和阳明大肠，出现腑证，这个时候我会用《金匮要略》的大黄硝石汤，这个大家都比较熟悉，主要是黄柏、大黄、芒硝、栀子这四个药。如果胀得厉害就用栀子大黄汤，这是《金匮要略》里的酒黄疸，“酒黄疸，心中懊侬，或热痛，栀子大黄汤主之”，如果是大便干，腹胀非常厉害的话会合上这二个方。
如果是阳明热毒炽盛，胆红素非常得高，病情进展得快，黄疸超过，有的出现或—，有出现重症肝炎的倾向，甚至可能出现内陷厥阴引起肝昏迷或消化道出血的情况。阳明热毒炽盛，病情发展得非常快，胆红素升高也快，一般会合上《备急千金要方》上的犀角散。
还有一种情况是什么啊？阳明经常会牵涉到少阳，出现阳明少阳合病。这个时候病人除了刚才一派阳明燥热表象外，还会出现恶心，心烦喜呕，口苦的厉害，脉弦滑，心下痞满，按之心下满痛，“此为实也，当下之”，大家可能也想到了大柴胡汤。阳明与少阳合病，临床上这种情况最常见，这时我最常用的就是大柴胡汤合上茵陈蒿汤，但芍药我会改成赤芍。刚才讲到阳明病会影响到血分所以用赤芍，但我不会象汪老他们用到60—克，我一般用20克，最多30克，用赤芍来凉血和血。阳明合并少阳，我认为临床上是最常见的，还专门申报了一个课题就是“大柴胡汤合并茵陈蒿汤治疗肝衰竭前期临床研究”，首先是写一个理论探讨的文章发表在《中国中医基础医学杂志》，从阳明少阳来论治肝衰竭，就是以前说的重症肝炎，现在临床研究的结果已经被录用了，十月份会发表。
刚才讲的是黄疸以阳明燥热为主，讲了它的主方：茵陈蒿汤和桅子柏皮汤，我顺便把栀子柏皮汤条文简单讲下。它主要涉及到条文条“伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之”。《伤寒论》治疗黄疸主要是三个方，我们叫黄疸三方，一、茵陈蒿汤，二、栀子柏皮汤，三、麻黄连翘赤小豆汤。很多人认为茵陈蒿汤是治疗湿热内蕴兼阳明腑实型黄疸，麻黄连翘赤小豆汤是治疗湿热内蕴兼表邪未解型黄疸，栀子柏皮汤是治疗外无表邪，内无阳明腑实，单纯以湿热内蕴为主的黄疸。
这个条文很简单，“伤寒，身黄，发热”，就是阳明发黄，这个阳黄，黄的比较鲜明，发热说明什么？说明不像我们刚才讲的茵陈蒿汤的条文，“阳不得越，但头汗出”，那么这个出现了发热的情况，说明热有外泄的机转，这个时候是以阳明热邪为主，用栀子清热，黄柏清热兼有燥湿的作用。
刚才我们主要谈到了阳明的发黄，不知道大家有没有听懂，我简单地重复一遍，阳明主要是以燥热为主，最常用的就是茵陈蒿汤和栀子柏皮汤合在一起，如果大便干结，腹胀得很厉害，会合上一个大黄硝石汤，或者栀子大黄汤，如果阳明热毒炽盛，胆红素升高得特别快，有重型肝炎倾向的话，一般会合上《备急千金要方》上的犀角散，这个方子的组成在这里就不说了，有兴趣大家可以查一下。如果是阳明少阳合病的话，一般会用一个大柴胡汤合茵陈蒿汤。还有一种情况就是淤胆比较厉害，以直接胆红素升高为主，黄疸很高，我们说瘀阻性黄疸为主，或者有些病毒性肝炎也会出现直接胆红素比较高，病人会出现身痒得很厉害，这个时候我就会用上麻黄连翘赤小豆汤。
我们顺便把麻黄连翘赤小豆汤来讲一下，那么这条条文，条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。这个条文也很简单，但是对于这条条文的解释，历代医家看法很多，观点也都不一样。首先我们看一下瘀热在里，里指的是哪里？比如说柯琴认为里是在心肺，唐容川认为里是在肌肉，还有人认为里是在肝胆，也有人认为是在脾胃，有的医家在注解的时候干脆就避而不谈，那么我比较倾向的一个认识，里是在阳明，我认为里偏于在阳明，主要偏于阳明之表，而不是在阳明之腑，因为我们知道，脾主肌肉，阳明太阴的湿热往往是在肌肤腠理，虽然它的病位是在阳明，但是有向外发散的趋势，主要是瘀热在阳明胃和太阴脾的肌肉腠理之间。
所以麻黄连翘赤小豆汤在临床上应用非常得广泛，治疗痤疮、肾炎、荨麻疹啊，往往都有湿热蕴结于表（肌肤、腠理）为主，比如身上长疮、痤疮、急慢性荨麻疹、过敏性紫癜、接触性皮炎等等，不管治疗哪一种病，往往都是有表证的。那么治疗黄疸，我们临床上用的不多，特别是临床上我们是以病毒性肝炎为主，很少会有表证的表现，比如说发热、恶寒等表证的表现，这个方子临床上我们主要用于瘀胆性的发黄，就是说以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸，往往病人瘙痒得很厉害，这个时候用上麻黄连翘赤小豆汤或者合上麻黄连翘赤小豆汤，病人身痒会得到明显的缓解。所以麻黄连翘赤小豆汤无论治疗哪一种病，病机主要是湿热蕴结于肌肤、腠理。
所以说它的第一个治疗方面就是湿热兼表，就是黄疸病兼有表证，或者是兼有皮肤瘙痒的这样一个情况，第二种情况就是没有表证，湿热郁热在皮肤腠理，没有太阳的表证，只有阳明的瘀热陷于肌肤腠理，向外发越而不得发越的这种情况。临床上主要是用于治疗这个瘀胆，我就不再多说了。
2、太阴
阳明讲完了，我就讲一下太阴的证治，“太阴之上，湿气主之”，太阴之上，主要是以湿气为主，我们讲黄疸是以湿热兼瘀，太阴是以湿为主，这和它的生理功能是相关的，太阴脾虚不能运化水湿，引起湿邪内阻，引起发黄。太阴的黄疸，我们大家知道是以阴黄为主，黄色没有那么鲜明，燥热也没有那么盛，往往会有明显的疲劳乏力，食欲差，大便稀溏不成形，舌质胖大，有齿痕，苔比较白，比较厚，脉象比较软，尤其是右关脉，偏弱，这就是太阴发黄的一个特征。
太阴发黄临床上常用的方子就是《金匮要略》里面的茵陈五苓散，“黄疸病，茵陈五苓散主之”，这是《金匮要略》的原文，这是第一种情况。第二种情况呢，黄疸的病人经常会出现腹水及下肢的水肿，从西医来讲，我们知道肝脏是合成白蛋白的主要脏器，肝衰竭的时候白蛋白合成功能下降，白蛋白非常得低会引起下肢的水肿，甚至会有腹水，这个时候就会合上一个《温病条辨》的二金汤。二金汤是吴鞠通《温病条辨》里面的，主要组成是鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、通草这六味药，大家有兴趣的话可以查一下。
还有一种情况是太阴往往合并少阳，会兼有口苦，胁肋胀满，脉弦等表现，这个时候常用的一个方子就是柴胡桂枝干姜汤加味，我最常见加的是金钱草、田基黄、车前草，还有茵陈这几个药，如果是前面有茵陈蒿汤就不用加茵陈。
如果是太阴影响到了厥阴肝，太阴脾不能升清，胃不能降浊，影响到了肝的疏泄，出现了土壅木郁，这个时候往往会出现肝气不舒，情志抑郁，善太息，甚至胁肋胀满，脉弦，涉及到了厥阴肝。这个时候的黄疸就不太容易退，刚才我们讲到的阳明的黄疸，黄疸降起来非常得快，一个星期降--点都有可能，升的快，降的也快，太阴的黄疸，阴黄大多数情况下是不好降的。刚开始接触临床的时候，有时候有些黄疸下降到最后70—80点的时候很难降。有一个病人，住了一个月，一个点都没有降，后来我就翻了一些资料，看了些别的医家的经验，这时候不能再以清热利湿为主，往往出现了一个太阴的情况，所以在以后的治疗中往往是以健脾利湿为主，清热的药就较少用到。刚才我们讲到太阴影响到了厥阴，这个也是黄疸非常难降的一个证型，参照医家的经验，我自己组了一个方子，这个方子叫刘茜逍遥五苓散，就是逍遥散合五苓散的一个加减方，加了一个刘寄奴和茜草，以疏肝健脾为主，兼顾化瘀。因为影响到厥阴肝的时候往往会影响到血分，就会出现气滞血瘀的情况，所以必须要理气，另外还要活血化瘀，这个时候的黄疸我们这个时候不仅要健脾化湿，还要疏肝理气，活血化瘀，所以加了刘寄奴和茜草来活血化瘀，逍遥散里面我们有柴胡来疏肝，甚至当归、白芍来养血柔肝，五苓散来健脾利湿，那么这个是太阴兼厥阴这个证型。临床上非常常见，就是治疗黄疸阴黄，黄疸指数从几百降到几十个点，很难再降的时候，这方还是不错的。
太阴还有一种情况是什么呢，太阴的湿和阳明的燥热相胶结，出现了以太阴湿为主，兼有一点阳明的燥热，这个时候我会用《医宗金鉴》里面的胃胆汤，主要有茵陈、苍术、陈皮、白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄连、栀子、葛根、防己、秦艽这几味药，因为是太阴湿为主，兼有一点阳明热邪，所以以陈皮、苍术、茯苓、白术、泽泻、猪苓来健脾利湿为主，加了一点栀子、黄连来清阳明的胃热，这个方也很好用。
上面讲的是以太阴为主的黄疸，就是偏于阴黄的黄疸，主要就是这几个证型，我再稍微重复一下，一个就是主方茵陈五苓散；第二个就是病人如果出现水肿的情况下，合上《温病条辨》的二金汤；第三种情况就是太阴合并了一个少阳，就是柴胡桂枝干姜汤；第四种就是太阴兼影响到了厥阴肝，肝的气机不利、气滞血瘀的情况，我用了一个刘茜逍遥五苓散，第五个就是太阴兼了阳明的实热，我用《医宗金鉴》里面的胃胆汤。
3、少阳、厥阴、少阴
那么黄疸主要的证是阳明胃、太阴脾，这几个已经讲完了。少阳、厥阴往往是伴随着阳明、太阴出现的，很难单独出现，我们前面都讲过了。逆传厥阴心包经的这种情况是一种非常危重的情况，比较少见，我会用到《温病条辨》里面的清宫汤合菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸，一般出现这种肝昏迷的情况救活的几率不是很大了，但治疗还是要跟他治疗。还有一个就是终陷少阴，引起肝性综合征我就不讲了，这个是临床危症，死亡率有百分之八九十，我也没有成功的经验。病情缓慢进展到少阴的这种情况，往往是黄疸长时间不能够治愈，慢慢的演变到什么程度呢，肝硬化黄疸的后期出现这个阴黄，太阴脾阳虚的同时出现少阴肾阳不足，这个时候用茵陈术附汤。病人有哪些症状呢，面色黧黑，肝病面容，身上比较怕冷，腰酸，乏力，沉细，这个茵陈术附汤大家都比较熟悉，我就不多讲了。以上就是三点黄疸病的证治，主要是从阳明、太阴来讲，牵涉到少阳，厥阴肝，最后影响到少阴肾，我自己常用的方简单地说了一下，大部分是《伤寒论》、《金匮要略》里面的，少部分是后世的，大家可以查阅一下。
四、黄疸病的预后下面讲一下预后。《金匮要略》里面有一个条文是什么呢，“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”，大概意思就是黄疸病到了十八天病情好转的话，预后就比较良好，如果是到了十八天黄疸病没有好转的迹象，反而越来越加重，预后比较凶险的一种情况。张仲景说的还是比较符合临床实际，那么临床上黄疸我们用药得到了控制，也就是他说的18天左右它就能往好的方向发展，黄疸指数下降，还有一种情况黄疸升得比较快，一天升几十个单位，可能过了半个月没有得到控制，到了、甚至，到了一个月后重型肝炎的情况，那么这种情况呢往往是预后不良。刚才已经讲到了，内陷厥阴引起的肝昏迷，甚至是出现少阴的肝肾综合征，或者引起消化道的出血，出现很多并发症，危及生命的症。
我有几点体会啊，在什么样的情况下他的病情比较稳定，能够很快的控制，什么情况下黄疸会越来越重很难控制？主要有以下几点：一个是消化道的症状非常明显，恶心呕吐厉害，往往是病情比较重的情况；第二、高度乏力，没有一点力气，甚至要家属搀扶，像少阴病的但欲寐，没有一点精神，这就是第二种情况，高度的乏力；第三、黄疸指数越来越高，转氨酶越来越低，转氨酶刚开始还是一千多或者是八百，现在降到了一两百，但是黄疸指数还在升高，这个时候西医讲的是胆酶分离，这种是病情加重的情况；第四、其他相关的检查，我们看CT或者核磁共振，肝脏萎缩，我们说是坏死型的，这种很难治，如果是水肿型的，肝脏比较大，往往预后比较好；第五、看西医的一个检查就是凝血酶原活动度，如果是降得很低，我们说PTA，如果PTA降到40%甚至20%，救治的希望就非常小；第六：血小板降低，正常的是—，如果降到60或者30往往是病情非常严重。以上六点是我临床的体会，如果碰到我们建议去住院，不要开中药。因为这种情况病人往往会加重得很快，可能三五天就会出现并发症而危及生命。
相反如果病人食欲很好，虽然黄疸指数很高，但能吃能喝，食欲很好，精神状态很好，这个时候你就可以大胆地给他治疗，按照前面讲的辨证论治来给他用药，问题一般不会很大，黄疸指数一周降到一百两百，都是很有可能的。
五、结语那么对于黄疸病呢，我就简单地谈了一点临床中的体会，因为时间关系没有举例太多，条文讲得也不是很仔细，因为我觉得这几个条文都不太难，主要是想给大家介绍一下自己临床中的经验和体会，如果有什么讲得不好的，请大家多多包涵，有什么问题也可以提出来共同探讨。谢谢大家！
（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍、陈本霞整理）
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