特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
应大家的要求，我们把文章也做成音频了，方便各位收听大家好，今天我为大家分享一则继发性肝内胆汁淤积的医案，详情如下。
孙某，男，59岁，已婚，昆明市官渡区居民。
初诊：年9月8日。
主诉：胆囊切除术后，乏力，纳差伴尿黄一个月余。
现病史：年7月25日患者因“皮肤巩膜黄染2周”医院，查肝功能：血清总胆红素.87μmol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天冬氨酸氨基转移酶U/L；门诊拟“肝外阻塞性黄疸”收治入院。入院时查体见全身皮肤、黏膜黄染。腹平软，无压痛、反跳痛与肌紧张，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，肝区及肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。MRCP示胆囊及胆囊管、胆总管多发结石。
诊断为：“阻塞性黄疸，胆总管结石，慢性结石性胆囊炎”。
予相关检查排除手术禁忌，于年7月28日在全麻下行胆囊切除术+胆总管结石切开取石+T管引流术。术中所见：肝脏稍大，质地较硬，呈淤胆样改变，表面光滑未触及结节和肿块，胆囊萎缩，充血水肿，约60mm×40mm×40mm，胆囊与周围组织无粘连，胆囊内可及结石，约黄豆大小。胆总管直径约8mm，壁厚，胆总管下段一枚黄豆大小结石嵌顿。术中T管造影：胆总管下端通畅，未见结石存留，手术过程顺利；组织病理报告为慢性胆囊炎，胆结石，肝细胞淤胆及脂肪变性。
术后予以抗炎，保肝等对症治疗，患者伤口愈合Ⅱ/甲。黄疸仍持续不退，先后给予糖皮质激素、优思弗(熊去氧胆酸)及保肝降酶等治疗，疗效不彰。年8月20日肝功能：血清总胆红素.3μmol/L，直接胆红素μmol/L，丙氨酸氨基转移酶39U/L，天冬氨酸氨基转移酶31U/L，碱性磷酸酶U/L，γ谷氨酰转肽酶U/L。患者既往无病毒性肝炎史，查各型病毒性肝炎病原学(-)，肿瘤抗原(-)，抗核抗体(-)，抗线粒体抗体(-)。根据相关实验室检查和影像学检查，排除肝炎、肝癌、原发胆汁性肝硬化等引起的肝内胆汁淤积。于年8月22日出院。
刻诊：皮肤黄，色质不鲜，乏力纳差，口干舌燥，大便色深黄、干结，二三日一次，无皮肤瘙痒。舌质黯紫，苔薄白，脉细弦小数。
体检：无肝掌及蜘蛛痣；腹软，无压痛，肝肋下未及。
中医诊断：黄疸(气机逆乱、瘀热蕴结)。
西医诊断：继发性肝内胆汁淤积。
辨证论治：胆石阻滞为患，虽经外科手术解除，但黄疸仍持续不退，湿邪久滞化热，脉络受损而气机逆乱，以致瘀热蕴结。瘀热虽属阳邪，但瘀血阻滞而黄疸色泽不鲜、口干舌燥，尿色深黄，大便干结；舌黯紫，脉细弦小数，四诊合参，瘀热之象明确；乏力纳差与口干舌燥并见可知瘀热既久，气阴两虚已显现。
治则：以祛瘀清热、疏调气机为主，益气养阴为辅。
处方：疏调汤合下瘀汤加减，具体如下：
制大黄9g，柴胡15g，杭芍15g，
茯苓30g，香附15g，郁金15g，
土鳖虫6g，桃杏仁(各)9g，生黄15g，
玄参15g，黄芩15g，生栀子15g，
金钱草15g，生黄芪30g，白术芍(各)15g，
枳壳6g。
14剂，每日1剂，水煎两次取汁合约ml左右，分三次温服。
嘱患者：饮食宜清淡，忌食辛辣、煎炸之品。
二诊：年9月24日。患者目黄、肤黄著减，大便通畅，日行1次，尿色转为淡黄；仍觉乏力纳差，舌质由黯紫转为黯红，苔薄黄，脉细弦小数。血清总胆红素21.2μmol/L，直接胆红素16.31μmol/L，氨酸氨基转移酶32.7U/L、天冬氨酸氨基转移酶21.5U/L，碱性磷酸酶.9U/L，γ-谷氨酰转肽酶.4U/L，白蛋白36.9g/L，球蛋白30.5g/L，胆汁酸7.3μmol/L。药后血瘀征象明显改善，瘀热蕴结有所缓解，而舌苔由变黄示热象显露，维持原治法，继用原方，生地黄改为30g以增强清热养阴之力，再加炒谷麦芽(各)15g。21剂。
三诊：年10月17日。患者乏力减轻，纳食渐增，大便质软两日一行。舌质黯红，苔薄腻，脉细弦。血清总胆红素14.1μmol/L，直接胆红素8.58μmol/L，丙氨酸氨基转移酶21.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶15.7U/L，碱性磷酸酶.6U/L，谷氨酰转肽酶85U/L，白蛋白36.g/L，球蛋白30.2g/L，总胆汁酸14.4μmol/L。初诊原方中生地黄改为30g，制大黄改为15g。病程观察：上方继用21剂，随访至今持续保持良好的健康状态。
医案分析：本病例病理诊断明确，采用外科手术去除了原发因素，肝内胆汁淤积的继发性病理改变仍持续存在，经采用对治疗近1个月无效的情况下出院。初诊症见目黄、肤黄，色泽不鲜，属中医“黄疸”的范畴，至于属阴黄或阳黄，需四诊合参，仅据黄疸色泽有时可能不足为凭。该患者伴口干舌燥，大便干结，舌质黯紫，苔薄白，脉细弦小数等临床表现，当属“阳证”为瘀热蕴结，此与《伤寒论》茵陈蒿汤证“但头出，身无汗，剂颈而还小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”的以热为主有所不同，该病例除有手术史外，舌质紫黯这一气机逆乱瘀血征象尤为明显，故未选用治黄首选之剂茵陈蒿汤，而是择用祛瘀之剂“疏调汤合下瘀汤”，虽大便干结但顾其为瘀热，未用生大黄，采用制大黄祛瘀之功效，?虫均为破瘀之品，是为主药，生地黄、玄参清热益阴通瘀；治以祛瘀清热主，但黄疸之治，不可不顾及湿邪，故加用黄芩、栀子、金钱草、茯苓清热化湿；虑其术后机体正气虚损，故加入黄芪、白术、薏苡仁、白芍益气养阴，枳壳调畅气机。仅服用14剂后血清总胆红素、丙氨酸氨基转移酶，即基本降至正常。碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶活性显著下降；继用2剂后肝功能基本恢复正常。该病例病史及诊断明确，舌、脉、症合参，瘀热蕴结证候典型，治法确立及选方用药为关键。下瘀汤原方为产妇腹痛干血著于脐下而设，据其功效及药物组成而移植用为该病证的主方，有瘀血现象者，活血化瘀诸药性味多偏于辛散。散能化滞，温可行血，有消瘀止痛之功。
“气为血之帅，气行则血行”。如疏调汤中的川芎性味辛香善走窜，可“上达头顶，下达血海，外透皮毛，旁及四肢，乃血中之气药”，功能活血行瘀，化滞祛风止痛，是祛瘀之要药，能升能降，但偏于升，且其性辛温，不宜用于阴虚旺之人，更不可盲目加大剂量。另如桃仁与红花均为活血行瘀最常用之“队药”，前者可破行血作用于局部，且略可润肠通便，但单用力薄，后者能活血通经，祛瘀止痛，作用泛及全，小剂量有养血活血之功(尤以藏红花为然)大剂量则破血行瘀〔1〕。同时加入清热凉血的药物；基于患者的手术创伤史及临床证候病机分析，瘀热蕴结既久，气阴虚损显现，故同时加用益气养阴之品，仅服用14剂后肝内胆汁淤积得到基本解除，从中可以窥见中医治疗思维策略的重要性。
参考文献：
[1]《辨证论治新理念与临床应用》，张震著，上海科学技本`出版社年第1版。
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