1PALF的预后预测
临床上,通常用敏感度、特异度和受试者工作特征曲线下面积(AUC)来评价PALF预后预测模型的效力,只有AUC＞0.8的预测模型可以被接受[1]。临床应用PALF预后预测模型时,应注意平衡敏感度和特异度的关系：(1)降低敏感度,可能导致更多预后不良(死亡)的PALF患儿未能进入肝移植队列；(2)降低特异度,则可能使一些预后良好(可以自体肝存活)的PALF患儿接受不必要的肝移植治疗。《中国儿童肝移植临床诊疗指南(版)》[3]推荐使用终末期肝病(MELD)模型或儿童终末期肝病(PELD)评分评估终末期肝病患儿的疾病严重程度,推荐使用肝脏损伤单元(LIU)评分指导儿童爆发型肝衰竭的手术时机选择。
1.1PELD评分PELD评分主要适用于12周岁以下儿童,评估儿童终末期肝病的严重程度,评分≥29分提示预后不良。PELD评分纳入了5个比较客观的指标,包括年龄、血清白蛋白(g/L)、INR、血胆红素水平(mg/dL)和生长发育情况。PELD的计算公式：4.36(若年龄＜1岁)-6.87×ln血清白蛋白+4.80×ln血清胆红素+18.57×lnINR+6.67(发育落后于同年组2个标准差)。值得注意的是,PELD评分不适用于接受某些特殊治疗的PALF患儿,比如接受人工肝治疗的PALF患儿,因为人工肝治疗可显著影响PALF患儿的血清胆红素、白蛋白及INR。
1.2LIU评分LIU评分可适用于18周岁以下的PALF患儿,主要纳入以下3个指标：血清胆红素(mg/dL)、PT(s)或INR、血氨(μmol/L)。LIU评分分为PT评分法和INR评分法。PT评分法的计算公式：LIU评分(PT)=3.×血清胆红素+1.×PT峰值+0.×血氨峰值。INR评分法的计算公式：LIU评分(INR)=3.×血清胆红素+45.51×INR峰值+0.×血氨峰值。通常认为两种评分均可适用于PALF患儿的预后预测,但由于PT测得值在不同实验室间存在明显的差异,限制了PT评分法的临床应用；INR相对更稳定,LIU评分(INR)可能有更强的适用性。LIU评分(INR)＞分是肝移植较强的指征[4]。
1.3KCH(King’sCollegeHospital)评分KCH评分主要用于成人ALF预后预测,共纳入了以下几个指标：年龄、INR、肝性脑病、血清胆红素、肾功能和乳酸。区别于成人ALF,PALF患儿诊断时往往没有肝性脑病表现,因此PALF预后预测并不首选KCH评分。研究[5]表明,将KCH评分应用于PALF预后预测导致较低的敏感度和特异度。
1.4WD指数(Wilson’sIndex)WD指数是一种病因特异性的PALF预后预测模型。WD指数共纳入了5个指标,包括血清胆红素(μmol/L)、INR、谷草转氨酶(U/L)、白细胞计数(/L)和白蛋白水平(g/L)。当评分＞11分时提示预后不良,其敏感度和特异度分别为93%和97%[6],提示病因特异性的PALF预后预测模型可以实现更准确的预后预测。
此外,动态评估也可有效提高PALF预后预测的准确性[7]。
2PALF的肝移植手术方式
儿童肝移植的手术方式主要有原位全肝/部分肝移植和辅助性肝移植[2]。原位肝移植是最经典的术式,但由于供肝短缺、术前准备时间不足,在儿童肝移植中活体供肝肝移植(LDLT)、辅助肝移植和ABO血型不相容肝移植(ILT)的实践越来越多,并有逐年增高趋势。
2.1活体供肝肝移植(LDLT)切取健康捐肝人部分肝脏作为供肝的肝移植手术称为LDLT,其中如果供体和受体存在血缘关系,则称为亲体肝移植。LDLT在一定程度上克服了供肝短缺的问题,成为亚洲部分国家PALF肝移植最主要的术式[8]。与传统的尸体肝移植相比,LDLT具有以下优势：(1)术者可以更好地选择手术时机；(2)供肝离体(缺氧)时间短,提高了供肝质量；(3)组织相容性好,肝移植排斥风险降低。但LDLT同时也对供者造成很大的心理压力,因为供肝可造成供者死亡或者其他潜在的并发症风险。由于移植物占体质量比(GRBWR)＞0.8%才能有效避免小肝综合征(SFSS)的发生和移植物失功能[9],因此LDLT可能更适用于婴幼儿。对于大年龄组PALF患儿,选择LDLT时应充分评估LDLT对供者的影响。
2.2辅助肝移植辅助肝移植保留受者的部分或全部肝脏,并植入供者的部分肝脏,其中植入的肝脏处于辅助地位。辅助肝移植可适用于遗传代谢性肝病(非肝硬化性)与PALF。遗传代谢性肝病患儿的肝脏只存在某些特定的代谢缺陷,往往仅需植入少量的正常肝组织即可纠正该代谢缺陷,因此理论上辅助肝移植是某些遗传代谢性疾病患儿比较理想的选择。而对于有望自体肝恢复功能的PALF患儿,辅助肝移植可帮助PALF患儿安全渡过肝衰竭期,为受者自体肝功能恢复提供机会,并可避免终生服用免疫抑制剂[10]。但由于辅助肝移植手术技术难度高,存在一定的技术问题：(1)如何平衡自体肝和植入肝的供血问题；(2)如何克服受者腹腔容积小的问题。此外,如何筛选有望自体肝恢复功能的PALF患儿也是一项挑战。这些问题限制了辅助肝移植在PALF中的推广应用。由于辅助肝移植的总体疗效优于人工肝[11],辅助肝移植仍然是PALF的一个治疗策略。
2.3ABO血型不相容肝移植(ILT)ILT即肝移植供者和受者的ABO血型不相容。与ABO相容肝移植(CLT)相比,3年内ILT移植物存活率明显降低,排斥反应和胆道并发症等明显增加[12]。但在急需肝移植、血型相符的供者不可得时,ILT仍然是挽救PALF患儿生命的唯一选择,为等待合适供者赢得时间。由于婴幼儿免疫系统和补体系统发育不成熟,婴幼儿期行ILT和行CLT的受者移植肝存活率相当[13]。当受者接受ILT时的年龄＜1岁,则5年生存率可达到76%以上；但1岁以上儿童接受ILT的远期效果并不理想[14]。因此,ILT主要适用于无法获得ABO血型相容供肝的1岁以内儿童。ILT术前必须予预处理,主要是通过血浆置换和/或利妥昔单抗(mg/m2)有效降低血清中血型抗体滴度(1∶8以下)；术中行肝脏灌注,术后联合适用免疫抑制剂。体液性排斥反应和过度免疫引起的重症感染是ILT的严重并发症[15]。
3PALF的肝移植术后并发症管理随着肝移植技术的日臻成熟,肝移植受者5年存活率已较前明显改善,但肝移植术后并发症仍影响受者的生活质量、长期存活。肝移植的常见并发症有移植物失功能、血管并发症、胆管并发症、感染并发症、排斥反应、代谢并发症等[3,16]。对于PALF,由于准备时间不足、手术方式比较复杂,因此对于因PALF进行肝移植的受者,应更加
