一个疑似有肿瘤的患者，影像学上明明显示有肿瘤，可在作过病理活检后，病理科医生却怎么也找不到肿瘤细胞，无法诊断肿瘤。一个发热的病人，找不到感染和肿瘤的证据，医生顺着“感染与炎症”的思路，用抗生素治疗却总是不见效果。
在临床上有许多病人，以炎症或肿块为突出表现，却不是感染，也不是肿瘤。有些甚至是“无名氏”疾病，让医生迟迟无法诊断下药。医院风湿免疫科杨岫岩教授给这类常常让医生们束手无策的疑难病，提出了一个诊治思路“非感染非肿瘤性炎症”。
杨教授告诉记者，炎症的原因主要包括感染、肿瘤、免疫和理化致病因素。理化致病多有可见因素，考验医生智慧的主要是感染、肿瘤和免疫。医生们通常的思路是，炎症首先考虑感染，肿块首先考虑肿瘤。然而，一个以炎症或炎症肿块为特征的病人，如果从感染和肿瘤的角度找不到出路，就很可能是免疫性炎症，采取抗炎与免疫治疗的思路常常会有效。
由“IgG4相关疾病”看非感染非肿瘤性炎症的思路
年4月，48岁的东莞市尹先生出现发热和右上腹疼痛，经B超和MRI检查后，均显示为“右侧肾癌”，于是手术切除了右侧肾脏，可奇怪的是在术后的病理检查却没有找到癌细胞，而是肉芽肿性炎症。
1个月后，尹先生又出现腹痛和黄疸。这次MRI的检查显示肿瘤不但侵犯到了左肾，甚至胰腺也相继出现肿块，诊断为胰腺癌双肾转移。可再次进行左肾肿物、胰腺穿刺活检，依然没有发现癌细胞。这时候，放射科医生认为是癌，病理科医生认为不是癌，这样的局面不仅让病人“一头雾水”，也让临床医生感到疑惑不解。
手术切除“肿瘤”已被否决，下一步怎么办？“对于这种影像学说是癌，而病理说不是癌的情况，符合‘非感染非肿瘤性炎症’的特征。我们决定将尹先生转入风湿免疫科进行抗炎免疫治疗。”杨教授介绍，3个月后复查核磁共振，胰腺的肿块消失，左侧肾脏的肿块也明显缩小，半年后完全恢复正常。
“病医好了，也不知该下一个什么诊断。”杨教授告诉记者，“直到2年后，《新英格兰医学杂志》命名的一个新的疾病“IgG4相关疾病”，与尹先生的病情非常吻合。进一步检查后，让这位当年按“非感染非肿瘤性炎症”思路治好了的“无名氏疾病”得到确诊。如今IgG4相关疾病已经逐渐被医学界认识，今后如果遇见类似的病人，只要查血的IgG4水平和病理检查IgG4阳性的细胞就可以明确诊断。
“非感染非肿瘤性炎症”的思路，可以解决许多不明原因的炎症和发热
如今与尹先生所患的疾病，已经有“无名氏疾病”变成了“有名氏疾病”，可以通过检查IgG4获得确诊。但仍然有许多疑难病没有找到可助诊断的标记物，还有许多不是“照书生病”的疑难病例，仍然让医生无从下手。
例如：37岁的李先医院，在做过x线平片、核素扫描、PET-CT均一致诊断为骨肿瘤，可在进行病理活检时，却只见大量组织坏死，而没有发现癌细胞，转风湿免疫科治疗好了；51岁的张女士在做MRI提示为鼻咽癌后，病理活检却显示为“炎症”，再做PET-CT还是报告鼻咽癌，再做病理活检还是“炎症”，也是转风湿免疫科治疗好了。
杨教授说的，临床常见一些病例，影像学（包括MRI和PET-CT）提示肿瘤，而病理提示炎性改变，如果肿瘤科无法治疗，可以先由风湿免疫科试行抗炎和免疫治疗，如果确实不是肿瘤，抗炎和免疫治疗后常常有较好的疗效。如果是肿瘤性疾病，抗炎和免疫治疗往往无效，或开始的数周内“有效，但继续随访治疗中又失败”，“炎性肿块”又逐渐增大，这时候需要再做病理活检，以确定是否肿瘤（尤其是淋巴瘤）。
“非感染非肿瘤性炎症”的思路，帮助其他专科治疗一些虽能确诊却无法治疗的疾病
杨岫岩教授告诉记者，运用“非感染非肿瘤性炎症思路”不仅有助于治疗那些以炎症为特征的“无名氏疾病”，也可以帮助其他学科治疗那些虽能获得诊断，却无法治疗的“不治之症”。
年2月25日下午，49岁的曾先生因喉部狭窄，呼吸困难被送到中山一院急诊行气管切开。在此前的8年里，曾先生每隔3~6个月就会出现一次类似的情况，每次气管切开后，医生将其堵在喉部引起狭窄的肿物清除掉。几个月后喉部又狭窄了，又得去急诊气管切开。曾先生在这8年间，气管切开多少次已经记不清楚了，他只能说“无数次”。这样的经历让他痛苦万分。这一次耳鼻喉科请了风湿免疫科会诊，杨教授按照“非感染非肿瘤性炎症”的思路给予治疗，让曾先生从此摆脱了反复气管切开的噩运。十多年过去了，曾先生只需要少许药物维持治疗。十几年来“非感染非肿瘤性炎症”的思路已经帮助该院耳鼻喉科成功治疗了数十个类似的喉狭窄病例。
“蛋白丢失性肠病”是一种少见病，以不明原因的低蛋白血症为特征，主要表现大量胸水、腹水。这个病本属于消化科的疾病，但消化科对此病束手无策，即使大量输注白蛋白也难以纠正，这类病人最终多因营养不良而衰竭死亡。近几年，杨教授运用“非感染非肿瘤性炎症”的思路，已经帮助该院消化科成功救治了多个“蛋白丢失性肠病”。医院，去年（）6月，医院也收治了1例“蛋白丢失性肠病”，住院2个多月未能获得有效治疗。经杨教授会诊后，给予免疫治疗，两周就控制了病情。
在“非感染非肿瘤性炎症”思路下治疗，让许多“疑难病”变得非常简单
不仅仅是在疑似肿瘤上，全身任何部位都可能出现以炎症或发热为特征的病例，这些既排除了感染，也排除了肿瘤，只表现炎症的疑难病例，按目前各个典型风湿病的诊断标准也无法下诊断。
“由于无法确诊，治疗用药也就无从下手。但临床工作不能纸上谈兵，医生不能因为无法确诊，书上还没有，或该疾病还未被命名，就让其坐以待毙。”杨教授指出，“非感染非肿瘤性炎症”这样一个风湿免疫科的临床思维，可以使这些临床上非常非常疑难的疾病变得非常简单。一些住院数月都“摸不着门路”的疑难病，在这里只需每周不足一百元的药物就解决了问题。
最后，杨教授反复强调，运用“非感染非肿瘤性炎症”这样一个临床思路，一定要注意两个问题：首先要明确，病人是感染性炎症还是非感染性炎症？是肿瘤性炎症还是非肿瘤性炎症？一定要排除感染和肿瘤；其次，治疗这类诊断不确定的病人，一定要密切观察，不断反思，不断纠正诊断思路和调整治疗方案。
来源：杨氏书屋
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