第
5
周
医院盛凯医师
内镜所见:
距门齿约为19-22cm3-8点位、24-28cm1-8点位及31-36cm12-10点位食管局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜略粗糙但尚完整，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔局部略狭窄(距门齿约为22cn)，内镜通过困难但尚可通过。余食管黏膜粗糙，碘染色后呈虎皮样改变，以距门齿约22cm9点位、31cm9点位、35cm8点位、37cml11点位、40cm2-5点位。食管胃交界线距门齿约为43cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断:
食管多原发癌内镜下治疗后8个月。
1.食管手术局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕局部食管腔略狭窄，考虑为治疗后改变,建议追随。
2.余食管黏膜碘染色呈虎皮样改变，建议行内镜下射频消融治疗。
心得体会：
射频消融术。
内镜下治疗具有恢复快、创伤小、费用少、住院周期短等优势，已逐渐取代外科手术，成为食管早癌和癌前病变的主要治疗方法。EMR、ESD可以有效切除食管大部分局灶浸润性病变，尤其ESD可以把较大面积、形态不规则的肿瘤一次性完整切除下来。
术后标本的病理对下一步治疗提供更加权威的指导作用，但针对范围大于3/4环周的病变，术后狭窄发生率可达88%～%，Mizuta等研究也指出食管环周黏膜面积缺损面积超过71%是ESD术后狭窄的首要原因，因此如何治疗范围广泛的早期食管癌或癌前病变，降低术后狭窄发生率，是当前面临的一个挑战。
RFA是一种通过热效应导致黏膜病变凝固、坏死的治疗方式，既往主要用于Barret食管及其不典型增生的治疗。一个多中心的欧洲试验(欧Ⅱ研究)研究表明:联合使用RFA和EMR治疗Barret食管引起的高级别上皮内瘤变及早期腺癌患者共例，平均随访27个月，完全缓解率98%，局部复发3%，淋巴结转移0。
令狐恩强等报道RFA在食管和胃低级别上皮内瘤变的治疗中，21例食管或胃的轻度或中度不典型增生，病灶消除率91.3%，均未发生狭窄及穿孔。
Bergman等研究表明，RFA用于治疗0-Ⅱb表浅平坦型食管鳞状上皮早期癌和癌前病变，术后1年完全缓解率在87%～97%，狭窄发生率在19%～21%，且均为全周RFA术后，但RFA治疗受浸润深度限制，不能对黏膜下层早期癌进行治疗，同时不能取病理，影响进一步分期。
联合应用RFA、ESD和EMR等内镜治疗技术则可以优势互补，既确保手术对食管早期病变的彻底治疗，又降低了手术难度及术后发生穿孔、狭窄等并发症的几率。文献报道有一例患者高龄，基础疾病多，结合家属意见，拒绝行外科手术治疗，要求内镜下评估及微创治疗。
该患者食管病变长度为7cm，部分累积环周，有两处局部病变明显，IPCL分型呈V1-2型，若直接行ESD或多次EMR，术后纤维瘢痕导致狭窄可能性大，直接行RFA治疗，则导致治疗不彻底，术后效果差，考虑联合应用RFA、ESD和EMR等技术，分期行内镜下治疗。
一期行食管环周RFA术，术后1周、2周复查;二期行ESD、EMR术切除残留隆起病变，留取标本，进一步明确病理分期。该患者RFA术后食管黏膜光滑，无狭窄，大部分黏膜IPCL呈Ⅱ型，二期治疗后已复查，目前无吞咽困难、胸骨后疼痛等不适，术后恢复好。从目前来看。
该病例联合使用RFA、ESD、EMR治疗范围广泛的早期食管癌或癌前病变是安全、微创、可靠和有效的，可以兼顾环周病变和局灶病变，取得较好的治疗效果，但由于该患者术后时间不长，仍需对其进行密切随访，同时需要扩大病例数，进一步观察该技术的远期效果。
内镜所见:
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。退镜至距肛门缘约为40cm结肠可见一个大小约为0.5×0.4cm的息肉，余所见结肠黏膜光滑、完整且清晰可见。
直肠可见一溃疡性肿物(距肛门缘约5-10cm)，肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(活检6块)，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡等。外痔。
内镜诊断:
直肠癌（性质待病理，距肛缘约5-10cm）
结肠息肉（距肛门缘约40cm，建议择期内镜下切除）
心得体会：
结直肠癌伴发结直肠息肉的临床特点。
结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在所有癌症中发病率约为10％。我国结直肠癌发病率逐年升高，这种现象常见于城镇居民。50岁以上人群发病率较明显增多，其中75～80岁被认为是发病的高危年龄。
结直肠癌的发生发展被认为是由遗传和环境等多种因素相互影响并涉及到多基因变异的复杂过程。目前，“腺瘤息肉－癌”学说被大多数人认同，它解释了结直肠癌的形成机制，有报道指出，约85％的结直肠癌由腺瘤性息肉演变而来，尤以绒毛状腺瘤性息肉为甚，可达30％。
GordonPH等人研究指出腺瘤性息肉演变为癌的几率为每年近0．25％；WaslfN等学者研究认为，若息肉不做任何处理，5年演变为癌的几率为4％，10年则为14％，国内有报道指出1.4％～20.4％的肠息肉患者会恶变。据文献报道，结直肠癌伴发结直肠息肉发病率为15％～60％。
本文报告的结直肠癌伴发结直肠息肉发病率为18.36％，与上述文献结果相符。但我们在收集患者资料过程中发现，有一部分患者因术前癌肿导致肠道梗阻、或因各种原因无法耐受肠镜检查而无法完成全结肠镜检查，但术后未能如期进行随访，部分患者未能遵嘱返院行肠镜检查，均将可能漏诊部分结直肠癌合并息肉患者。
我们认为，对于术前未行全结肠镜检查的结直肠癌患者，有必要行术中肠镜，在切除肿瘤后术中肠镜检查。术中在肠镜指引下检查全结肠，发现息肉可肠镜下套切、电灼、钳夹等方法切除息肉，或局部剖开肠壁切除息肉或肠壁楔形切除，必要时行术中冰冻病理检查，对于息肉有恶变侵及黏膜肌层则建议行根治性切除术，且术中肠镜可提高多原发癌以及息肉的检出率。
近期国内报道指出普通人群息肉检出率为12.82％。腺瘤性息肉占结肠息肉患者总数的41.72％。而本研究中，结直肠癌伴发结直肠息肉发病率为18.36％，腺瘤性息肉所占比例为96.9％。
由此可见，结直肠癌患者与普通人群相比有更高的腺瘤性息肉发生率，因此，我们认为结直肠癌伴发结直肠息肉可能成为癌症的复发过程中的一个重要因素。综上所述，我们认为对于拟诊结直肠癌的患者，术前尽可能行电子肠镜检查，发现息肉，应积极处理。
如术前肠镜发现存在恶变倾向可能的息肉，考虑到内镜下切除无法保证切缘阴性，故可予银夹＋纳米碳标记定位，便于术中定位，必要时术中肠镜再次确认病变部位。所切除息肉常规均应送病理检查，对息肉切缘应做标记，确保切缘阴性，加强随访，减少结直肠癌复发的风险。
第
5
周
湖北省医院李志海医师
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm所见回肠远端未见明显异常。所见结、直肠黏膜散在充血、糜烂及浅溃疡形成，以回盲部、距肛缘20cm以远及直肠显著(于回盲部活检2块)，血管网欠清晰。距肛缘约为3-5cm直肠可见一大小约为6.0×3.0cm的浅表隆起型病变，病变宽基无活动性，变表面黏膜充血、粗糙。
内镜诊断：
1.直肠浅表隆起型病变(距肛门缘约为3-5cm)，考虑为直肠侧向发育型肿瘤，警惕局灶癌变。
2.所见结、直肠黏膜散在充血、糜烂及浅溃疡形成，以回盲部、距20cm以远结肠及直肠显著(性质待病理)，炎症性肠病?
超声内镜提示病变主要位于黏膜层。
心得体会：
本例患者可能是在炎症性肠病基础上并发了息肉样变，炎症性肠病的诊断依赖临床和病理，侧向发育型肿瘤要明确病变性质和深度以确定治疗方式，下面我们就来熟悉一下侧向发育型肿瘤。
大肠侧向发育型肿瘤（LST）按其形态特征区分为两大类型，颗粒型（granulartype：LST-G）和非颗粒型（non-granulartype：LST-NG）。此外，前者根据病症有无大的结节，分为颗粒均一型和结节混合型；后者根据病症有无凹陷病变，分为扁平隆起型和假凹陷型，即两大类4亚型分类。充分认识LST各个亚型分类的临床特征，就有助于我们决定相应的治疗方针。
LST亚型与患癌率关系
LST-G（H），肿瘤尺寸较大，但基本是非SM癌的病变，其病变的大部分由腺肿瘤构成。LST-G（M）和LST-G（H）相比，SM癌的患癌率高，其主要发生在粗大的结节部分。
但是，近年来也有不少报告表明，即便是LST-G，有时在粗大的结节或是凹陷部分以外，也会发生SM浸润病变的情况，这些时候需要慎重处置。LST-NG（F），其具体的特征较少，只是随着肿瘤直径的增大SM的患癌率会增加。
LST-NG（PD），在SM癌的患癌率里是最高的。在其肿瘤尺寸很小的时候，就开始发生SM浸润病变，尺寸不满20mm时患癌率30%，30mm以上时患癌率50%。其形态上类似凹陷型肿瘤具有SM浸润的倾向，是LST中恶性程度非常高的肿瘤率。
LST-NG（PD），即使仔细地放大辨别，有时也难以诊断SM浸润的情况。
另外，病变内常常还有会存在多个地方发生SM浸润的情况，所以准确的病理学评估是能够完全切除病灶的前提。当伴随有纤维化的病变时，因为局部注射大多抬举不明显，所以只有在确定非SM深部浸润癌的情况才可以适用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。本例患者结合病理及超声病变较浅未发生癌变，适合内镜下ESD治疗。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘8cm直肠可见一大小约0.8×0.6cm类圆形结节样隆起性病变，宽基无活动性，表面黏膜光滑、完整，呈淡黄色，质硬(活检3块)。余所见直肠黏膜未见明显异常。外痔。
内镜诊断：
直肠结节祥隆起性病变(性质待病理，距肛门缘8cm),建议行内镜下治疗，建议超声内镜检查。
超声内镜提示：
考虑神经内分泌肿瘤主要位于黏膜层和黏膜下层。
心得体会：
本例患者内镜结合病理考虑直肠神经内分泌肿瘤，下面我们学习一下结直肠神经内分泌肿瘤的诊治。
胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）是最常见的一类神经内分泌肿瘤，包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠及直肠。其中，直肠、阑尾及回肠神经内分泌肿瘤较为常见。来自日本及台湾的多项流行病学数据均显示直肠是亚洲人群中GI-NENs最常见的部位，而结肠相对少见。
结直肠NENs大多为非功能性的NENs，没有类癌综合征，症状无特征性，多表现为腹部疼痛、便血、贫血、肛门坠胀感等，因此较难早期发现。结直肠NENs的诊断主要通过内镜及腹部影像学检查（如CT、MRI等），超声内镜可协助对局部肿瘤浸润深度的判断及切除。
内镜下切除及根治性手术是结直肠NENs的主要治疗手段，结直肠NENs的转移率与肿瘤大小及浸润深度密切相关，当肿瘤直径≥2cm时，转移率可达60%～80%；而肿瘤浸润至肌层且直径≥2cm，转移率可达90%左右。
因此，对于直径2cm的结直肠NENs，建议先行超声内镜检查以明确浸润深度，再决定是否行内镜下切除；而对于直径≥2cm、浸润深度达肌层以上、分级为G3或有可疑淋巴转移的结直肠NENs，推荐行根治手术，手术切除及淋巴清扫范围参考结直肠腺癌手术。
肿瘤的分期及分级是影响结直肠NENs预后最重要的因素。结直肠NENs中，MANEC及NEC恶性程度高、预后较差。国内一项多中心临床研究数据也显示，病理类型为NEC或MANEC直肠NEN预后差的独立危险因素。
综上，结直肠NENs的临床表现无特异性，直肠NENs的发病率要高于结肠NENs。内镜下切除及根治性手术是结直肠NENs的主要治疗手段，其预后与病理分期及分化密切相关。
结直肠NENs尤其是MANEC及NEC预后较差，希望随着人们对结直肠NENs的深入研究，能够更好的指导临床诊疗，提高结直肠NENs患者的生存率。本患者可考虑ESD治疗。
第
5
周
医院袁慧敏医师
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体下部至胃窦大弯及后壁胃壁可见一隆起型病变(上界距门齿约50cm)，表面黏膜粗糙、糜烂、呈颗粒样改变，局部形成多发浅溃疡(活检8块)，病变处胃壁僵硬、蠕动欠佳。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
l.胃体下部至胃窦隆起型病変(性质待病理)，考虑为淋巴瘤，Hp（+++）
2.慢性浅表性胃炎，以胃窦为著，建议追随。
心得体会：
这是一位老年男性患者，主要以腹胀、纳差不适行胃镜检查，镜下见胃体下部至胃窦大弯及后壁胃壁可见一隆起型病变(上界距门齿约50cm)，表面黏膜粗糙、糜烂、呈颗粒样改变，局部形成多发浅溃疡(活检8块)，病变处胃壁僵硬、蠕动欠佳，幽门螺旋杆菌阳性，此患者考虑为胃MALT淋巴瘤。
原发性胃淋巴瘤是指原发于胃而起源与胃黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，是常见的胃间叶组织来源的恶性肿瘤之一，大约占所有胃肠道恶性肿瘤的3%～4%；在过去二十年间，有大量研究表明消化系统淋巴瘤在亚洲、北美、欧洲的发病率逐年上升。该病由于缺乏典型的症状和内镜下表现，在临床上误诊率较高，有很大一部分病人都是在偶然情况下发现该病，导致最佳诊治时机的延误。
PGL为一种高度异质性的原发于胃黏膜下层的恶性肿瘤，好发于老年男性，男女发病比为1.1:1。临床表现缺乏特异性，以上腹部疼痛、腹胀为主要表现，其次为反酸嗳气、呕吐、腹部包块等，低热、消瘦等症状较少见，可以合并出血、穿孔等并发症；电子胃镜是目前主要的辅助检查手段，有两种镜下形态对胃淋巴瘤的诊断具有特征性意义：其一是广泛的多发的结节样、铺路石样或小息肉样病变,伴胃壁僵硬,动度减小;其二是粗大的皱璧、僵直、表面糜烂,不能为充气所展平。
单独内镜下活检阳性率低，活检时注意深取，多次和多点取组织，特别是对病理检查示弥漫性淋巴细胞或成堆小淋巴细胞增生者，应及时行免疫组织化学染，密切随访，重复活检。
病变最容易累及胃体、胃窦，以溃疡型病变最为多见，单一部位受累比多部位受累更常见。超声内镜是一新的有前景的方法，对高度怀疑胃淋巴瘤的患者可明确胃壁各层的病变情况以及了解有无周围淋巴结转移，EUS下胃淋巴瘤的声象改变,将其分为四型:浅表扩散型、弥漫性浸润型、肿块型、混合型,其中弥漫性浸润型最常见,表现为胃壁弥漫性增厚、第2、3层为低回声取代。
PGL大多数病理类型为B细胞性淋巴瘤，DLBCL和胃MALT淋巴瘤是主要的病理类型，目前临床上习惯用AnnArbor分期来进行PGL分期，发现近年来大多数患者可确诊于早期，恶性程度高的淋巴瘤较之恶性程度低的更容易在晚期才被确诊。
近几年来临床上更倾向选择以化疗为基础的综合治疗，手术则更多应用于早期肿瘤的姑息性治疗或者处理急性并发症的手段。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘约75cm、70cm、68cm、60cm、57cm结肠可见5枚息肉，最大者大小约0.8×0.8cm。余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。
距肛门缘约5-7cm直肠可见一大小约3.0×2.5cm的宽基息肉样病变，活动性尚可，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大内镜示JNET分型为2A型，工藤分型为IV型(活检4块)。余所见直肠黏膜未见明显异常。
超声内镜检查示:病变处直肠壁内可见一横截面积大小约为2.11×1.81cm的中等偏高回声占位，病变主要来源于肠壁的黏膜层，病变处肠壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。病变处肠壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
1.直肠宽基息肉样病变(距肛门缘约57cm)，病变主要位于肠壁的黏膜层，考虑为早期癌或癌前病变，可考虑行内镜下治疗。
2.结肠多发息肉(距肛门缘约75cm、70cm、68cm、60cm、57cm)，建议择期内镜下切除。
心得体会：
这是一位老年男性患者，因腹胀、便秘行肠镜检查时发现结肠多发息肉，直肠宽基息肉样病变(距肛门缘约57cm)，病变主要位于肠壁的黏膜层，考虑为早期癌或癌前病变。结肠息肉是消化道常见疾病之一，是起源于黏膜上皮的结肠黏膜表面的隆起样病变，可以分为炎症性、增生性、错构瘤性、腺瘤性４大类，存在癌变的可能，尤其是腺瘤性息肉。
