「今天43床的患儿入院，患儿反复皮肤瘀斑伴鼻衄已经28天了，需要尽快明确病因，急查的血凝分析结果还没出来，需注意一下」。
「好的」，我边回答边翻看该患儿的病例。
患儿，男，5岁，反复皮肤瘀斑28天。
28天前反复出现皮肤瘀斑，伴鼻衄10余次，出血量较多，压迫止血效果差。偶有腹痛。医院口服阿莫西林颗粒等治疗，具体不详。
体格检查：后背及双下肢、双手可见瘀斑，双下肢为主，最大者直径约3cm，心、肺、腹未见明显异常，病理征阴性。
20分钟后，我接到检验科的电话「凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测不出，是不是标本有问题？需要重新抽血检测」。
这个电话提醒了我，患儿的病情可能不一般，可能并非标本的问题，而是患儿本身的问题？
首先，患儿入院后已经应用维生素K治疗，可能会影响结果。
其次，拿到第1次测不出结果的报告和刚抽的血的报告后，发现：
第1次结果，凝血酶原时间：未测出；部分凝血活酶时间：未测出；凝血酶时间：16.4s；
第2次结果，凝血酶原时间：.5s；部分凝血活酶时间：未测出；凝血酶时间：18.4s；
于是，跟家长进一步沟通，再次询问病史，确认患儿家里有百草枯和溴敌隆。
根据以往经验，考虑患儿为溴敌隆中毒可能性大。
抽血送检，溴敌隆浓度为ng/mL，至此，真相终于大白。
患儿病程中血凝分析结果如下表：
注：上述表格没有标记的是Stago法，后面标记括号的是CA法，两者参考范围如上表。
1.溴敌隆中毒的临床表现
溴敌隆是一种杀鼠剂，存放不当等原因会导致儿童中毒，中毒后潜伏期为1～7天，大量接触时可在数小时内发病。
（1）早期多表现为创伤部位出血，皮下紫斑，溃疡面针刺部位及刷牙后的牙龈面渗血；
（2）随着病情的发展，可出现自发性出血，如皮肤紫癜，受压部位青紫或血肿、鼻衄、齿龈或口咽部出血等，也可出现咯血、呕血、黑便、血尿、子宫阴道等内出血；
（3）患者一般死于颅内出血或胃肠道出血性休克。
2.溴敌隆中毒的诊断
（1）接触史
有明确接触，没有明确接触史不能排除中毒诊断；
既往无出血性疾病病史，以多部位、多脏器出血；
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长；
在可疑污染物、患者胃内容物、患者血尿等分析相应的灭鼠剂或其代谢物；
诊断性治疗试验：维生素K1（5～10mg）用葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，如为抗凝血性灭鼠剂中毒凝血酶原时间在24～48小时可明显改善；
需与重症肝炎、血友病、血小板减少性紫癜、流行性出血热等疾病鉴别。
3.溴敌隆中毒的治疗
污染皮肤用清水或肥皂水彻底清洗；
眼污染用清水冲洗10分钟；
口服中毒者（中毒后3～6小时）催吐，彻底洗胃及导泻，后再给活性炭50g～g洗胃；
对服用量较大的患者，可在出血症状出现前预防性的应用维生素K1，已有出血症状者给维生素K1肌注（用量需参考凝血时间测定结果）；
出血严重者也可给输鲜血或冷冻新鲜血浆，必要时用凝血因子，同时需吸氧及应用维生素C等。
注意：应用维生素K1期间可每周复查凝血分析，总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上，即48天以上。
4.凝血分析的解读
（1）凝血酶原时间（prothrombintime，PT）延长见于：
广泛而严重的肝脏实质性损伤；
先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏；
获得性凝血因子缺乏，如急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K缺乏；
血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素和香豆素等抗凝剂。
（2）活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplatintime,APTT）延长见于：
凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症；
血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者；
Ⅷ缺乏为血友病A，Ⅸ缺乏为血友病B；
严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症；
肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等；
血循环中有抗凝物质存在：如肝素、抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等。
5.该病例解读
（1）该患儿入院时PT及APTT均测不出，并不是标本问题（虽然凝血分析经常因为标本不合格而测不出或结果异常），而是因为患儿溴敌隆中毒较重导致。
（2）临床遇到这种情况，除了想到标本问题，还要想到溴敌隆中毒的可能性。溴敌隆中毒凝血分析表现为PT及APTT同时延长，这一特点和维生素K缺乏很像。而血友病仅表现为APTT延长，这是鉴别的要点。
（3）经过治疗患儿5月13日凝血分析基本恢复正常，但5月24日PT及APTT再次出现延长。
追问病因：家属在患儿出院后，未按照医嘱给患儿服用维生素k（应用维生素总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上，即48天以上）。
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编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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扑朔迷离
这种腹痛病因你猜得到吗？
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