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商业重疾险办理及理赔注意事项

一、提前给付,提前在哪里?

有些附加重疾险会有“提前给付”字样。

提前给付重大疾病保单示例

很多消费者认为我患了合同约定的疾病需要做手术保险公司就应该提前将保险金给我,以便我继续得到更好的治疗。但是保险公司却以未达到重疾标准为由拒绝支付保险金,这是为何?提前给付,提前在哪里?我买保险还有什么用?

以上面的保单示例为例,提前给付重疾通常是以附加险形式附加在主险之后,不能单独购买。很多客户仅仅购买了寿险,也就是被保人身故了才能赔付。客户就会想,这人都走了拿到钱也没有,也救不了命。如果在人还没走,患了重病就能赔,是不是有可能挽救被保人的生命呢?提前给付重疾就是以此为目的附加在终生寿险下。假如被保人罹患了重大疾病危及生命,可以提前得到终生寿险保额的部分或全部保险金,用来治疗疾病。或许被保人有了这个保障,就能挽救其生命,至少能提高被保人的生活质量。

当然也有作为主险单卖的重疾险,此类重疾险保险责任中带有身故保险责任。非提前给付重疾保险责任(可作主险)

而能作为主险售卖的非提前给付重疾险同样保额所需的保费远高于提前给付重疾险。因为所提供的保障是有区别的。

因此,您在购买重疾险时需了解这些知识,以便购买适合自己的保险产品。

二、什么样的恶性肿瘤保险公司才会赔?

有些消费者患了肿瘤,拿到保险公司申请重疾理赔,还会被保险公司以未达重疾标准为由拒付。这又是为什么?

想弄明白这个问题,我们首先来看一个条款范例。

条款范例

由以上信息可知:

一、确诊是恶性肿瘤;

恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

如果是常年都很稳定,没有发现侵犯周围组织或远处转移的,多半是良性肿瘤,也就不符合条款要求。

二、需经病理检查;

由于确诊是否是恶性肿瘤是非常专业的医学内容。因此需要有资质的医疗机构对患者的患病组织做病理检查。可以这么说病检报告是现阶段确诊恶性肿瘤的金标准,绝大多数的恶性肿瘤申请重疾理赔是必须提供病检报告的。

除了病检报告外,细胞学检查也是一种可以确认是否存在癌细胞。病检报告针对的是固体的身体组织,细胞学检查针对的液体,如胸腹水等无法取到固态组织的地方的细胞。

有些特殊的情况下患者无法提供病检报告,例如晚期肝癌,已失去手术的机会,只能保守治疗。由于没有手术,症状、生化检查和症状符合肝癌的,也无穿刺必要的,因此是无法提供病检报告的。此类案例保险公司会根据各方面情况以及医生的说法综合判断得出是否赔付的结论。

三、符合ICD-10恶性肿瘤范围(即C开头的代码);

国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases,ICD),是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了ICD的简称,并被统称为ICD-10。

根据ICD10的分类,所有的恶性肿瘤被归类在C开头以下。因此,临床上的疾病编码如果不是C开头的,一般不认为是恶性肿瘤。

ICD-10编码

四、不属于下面不在列出的疾病;

不在保障范围的疾病多半为比较轻微的恶性肿瘤或可以根治无任何不良后遗症的恶性肿瘤。解释这些疾病需要一定的医学知识,在此就不做一一介绍,仅对原位癌做详细介绍。

原位癌(点开看商业重疾险中关于“原位癌”的简要说明)通俗来讲是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内,还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织,更没有发生浸润和远处转移的状态。因此,原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”,严格意义上而言,它根本算不上真正的癌症。

癌症之所以可怕,是因为会发生转移,转移后很难完全控制,而原位癌恰恰没有转移这个特点。所以如果在原位癌阶段发现,是较轻微的病症,治疗方案也比较简单,通常是直接切除,不需要做化疗,是完全可以治愈的。

保险公司毕竟是商业机构是需要盈利的,跟社会医疗保险的社会分工是有区别的。因此,在赔付的条件上确实比医保要严格。当然这些条件都明确注明在条款中,购买时消费者可以先仔细查看条款如不满意可不购买。但综合来看商业保险公司所设置的重疾病种也涵盖了常见的危重疾病,因此作为患病后减轻经济压力的一种保障也是值得购买的。

三、脑中风重疾赔付要点

疾病介绍

脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病,又称脑卒中或脑血管意外。临床常见的有脑出血,脑梗塞和脑栓塞。该病的危害主要是致死或致残。

脑中风最常见的原因有一下几点:

1、动脉粥样硬化,血管硬化后会导致变窄,弹性降低,甚至于压力增大后血管破裂;

2、血栓,血管中形成的小血栓随血流到脑部血管狭窄处导致血管堵塞形成局部脑缺血;

3、血管畸形,如脑动脉瘤,随着年龄增大,血管弹性降低,受压后容易破裂,导致脑出血;

4、各种脑外伤,受伤后可导致各种问题

5、对血管有影响的疾病,如糖尿病、高血压等均可对血管产生影响。

后遗症

除了死亡外,脑中风最重要的后遗症就是脑细胞损伤导致身体功能可逆或不可逆的丧失。严重的成为植物人。

理赔要点

重大疾病保险主要是针对脑中风后遗症的程度来看是否赔付。

赔付要点

1、必须是脑中风,即脑出血或脑梗塞,如果是因为脑部肿瘤导致的功能丧失便不属于脑中风。脑中风的诊断一般来说必须有CT/MRI等影像学检查支持。

2、由脑中风导致的功能丧失需未永久性的,即继续治疗也无法恢复更多的功能。一般来说脑中风最佳治疗时间是前3个月,在发病后3个月内积极治疗能最大程度的恢复身体功能,超过天即6个月后治疗收益明显降低,身体功能恢复进度十分缓慢。因此保险条款中将评估时间定为天。

3、对功能丧失的标准和程度做了3项要求,其中满足一项便可获得赔付。下面对3个项目一一做解:

a、一肢或一肢以上肢体技能完全丧失;

根据释义,单肢中的三大关节中两大关节失去功能便算单肢功能丧失。

b、语言能力或拒绝吞咽能力完全丧失;

从内容上说很简单,不能说话、无法咀嚼食物、无法吞咽食物便可达到赔付标准。但判断的标准比较复杂,需要专业有资质的鉴定机构出具鉴定报告。

c、自主生活能力丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上;

日常活动指的是:穿衣、易懂、行动、如厕、进食、洗澡。

以上三项的评定内容有些还是比较主观,比如日常生活活动,如果受测者故意表现出无法完成这几项活动,无法进行有效测评。因此,以上三种情况均建议做法医鉴定后在申请理赔,并且鉴定需做客观指标的检查。这样保险公司赔付起来就会比较顺畅。

另外还有一点需引起重视,保险事故发生日期已达成合同要求的标准时间为准,即鉴定完成时间。如果鉴定完成时间在保单缴费期之前则无需缴纳下期保费,如果在缴费期之后,就需要缴纳下一期保费,也就是多交一期保费。

四、急性心梗重疾赔付要点

急性心梗赔付注意事项

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。通俗解释就是为心肌供氧的冠状动脉因为各种原因无法持续为心肌提供氧气,导致心肌持续取缺氧进而在短时间内坏死。

冠状动脉的病变可表现为狭窄和堵塞。其病因有一下几种:

1、冠状动脉粥样硬化。长期的粥样硬化过程会导致冠脉变硬,狭窄,失去弹性;

2、其他血管病变后脱落形成血栓,在冠脉狭窄处堵塞;

3、老年人血管失去弹性,剧烈运动后冠脉无法扩张为心肌提供更多氧分;

4、其他增加身体负荷的活动,如激动、暴饮暴食、寒冷等。

急性心梗发作时通常有心前区压榨感,服用硝酸甘油无法缓解,部分患者会伴有恶心、呕吐等症状。

该疾病的诊断主要是心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查来确诊。

治疗以溶栓、再灌注、以及对症治疗为主。

那么什么样的急性心梗符合保险赔付条件呢?先来看看通用保险条款怎么描述的:

该条款中对可赔付的急性心梗提了4个条件,满足其中三条即可赔付。

1、典型临床表现,例如急性胸痛等;

胸痛是急性心梗的典型症状,一般心梗的患者向医生描述时都会提及胸痛;

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

这条需与陈旧性心梗区别。如果某患者过去发生过心梗,目前恢复尚可,心电图还是可以显示曾经发生过心梗。如非ST段抬高的,就无法赔付。

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性改变;

心肌酶和肌钙蛋白是诊断心肌坏死的重要指标。

4、发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%;

这条评价的预后的新功能,如果确实发生了心肌梗死并不可逆转,势必影响心功能,也就是向身体输送血液的能力。心脏彩超可以检查左心室射血分数。

以上四条,只要满足三条,即可获得重大疾病赔付。

急性心梗是心血管疾病发展的结果之一。此类疾病重在预防,发病后治疗无法恢复到原来的身体状态。因此,我们应该从现在开始改变生活状态和饮食习惯。保持体内各条血管的活力,也就保证了身体各器官能量来源的基础。

五、冠状动脉搭桥术重疾赔付要点

在介绍冠状动脉搭桥术之前我想有必要先为各位介绍下冠心病。

冠心病是指冠状动脉(即给心肌细胞供血的动脉分支)因各种原因(多数因为粥样硬化)病变引起冠状动脉狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧坏死导致的心脏疾病。

轻微的心肌缺血,可通过侧支循环弥补,无症状。缺血加重后会,侧支循环无法弥补,患者就会出现胸痛,剧烈活动受限。随着缺血情况的加重,胸痛的频次增多,程度加重,能承受的活动也越来越小。如果此时突然剧烈运动或重体力劳动,极有可能诱发急性心肌梗死,更甚至发生猝死。

对于心肌缺血的治疗通常以药物疏通和扩张血管为主,但是当血管狭窄到了一定程度,药物导致的疏通和扩张无法起到明显作用时,就需要手术干预。达到这个目的的手术有两种。第一种就是在血管狭窄的地方放置一个支架,将狭窄坍缩或堵塞的血管撑起,达到血流通常的效果。但有些老年人血管弹性减弱,血管十分脆弱,强行撑起可能出现更大的问题,因此不适合采取此类手术。那么就需要通过另外一种手术来实现,这就是本期要讲述的心脏搭桥术。

心脏搭桥术是指心脏从主动脉射出的血液通过人工搭建的血管桥,直接对缺血部分心肌供血,达到改善心肌缺血的目的。通俗的讲就是搭一座血管桥,绕开狭窄血管,直接对目标心肌供血。

那么保险公司在审核时会注重哪些地方?或者说条款在设定时又设了几道坎呢?

由以上保险条款内容可知,满足条款要求需达到一下几点:

1、因为冠心病实施了搭桥术

如果在其他器官做了类似的手术则不属于保险责任范围;

2、该手术必须为开胸手术

对手术方式做了限制;

3、冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术以及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内

对上一条的补充,所有针对冠心病的非开胸手术都不属于保险责任。

有些消费者看完以上内容会说,我的冠心病很严重,医生说开胸和不开胸都可以治疗。不开胸对身体创伤小,为什么不能赔?个人认为这个通用条款在设置的时候可能受到了医疗条件的限制,严重到一定程度的冠心病做不开胸的介入手术时达不到预期的效果,从而将可以不开胸做介入手术能达到效果的冠心病不视为重大疾病。消费者如果觉得此类设定不合理,一定要在购买之前看清,选择保险责任令人满意的保险。同时我们也可以期待,在不久的将来此类条款是否会因为医疗技术的进步而改变呢?

六、肝脏疾病重疾赔付要点

肝脏是人体重要的解毒和藏血器官,能分泌各种消化酶,是人体最重要的器官之一。

肝炎,是指因各种因素导致的肝脏细胞受损,进而影响肝脏的正常功能。炎症的因素包括细菌、病毒、寄生虫以及一些物理化学因素,如中毒和辐射等。

患肝炎程度不同会出现不同程度的症状和体征。常见的症状有恶心、呃逆、腹胀、食欲减退等。常见的体征有黄疸、肝大、肝区胀痛、重症肝炎还会出现腹水肝性脑病等。

长期不能治愈的肝炎会导致肝硬化,肝硬化经过数年或数十年会转变为肝癌。

因此为了我们身体健康,我们需要时刻保护我们的肝脏。

那么寿险重疾跟肝脏有关的有哪些呢?

我们先来看看对应的条款:

急性或亚急性肝炎

慢性肝功能衰竭

下面针对两条做逐一分析:

一、急性或亚急性重症肝炎

1、肝炎病毒感染

对疾病原因做了限定,只赔付因肝炎病毒引起的重症肝炎赔付。对其他因素,如中毒、寄生虫、辐射、外伤等引起的肝炎不予赔付。肝炎病毒包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。其中最为常见的病毒性肝炎是乙型病毒肝炎。

2、急性肝功能衰竭

衰竭的时间必须是短暂的,突发的。一般在数天内或一周左右出现急剧肝功能衰竭。

3、经血清学或病毒学检查证实

即需要通过正规的血液检查确定具体的病毒肝炎类型。

4、还需满足以下4个条件

a、重度黄疸或黄疸迅速加重

黄疸是指由于身体胆红素代谢出现问题导致血液中的胆红素浓度增高,导致皮肤、巩膜等组织被影响变为黄色。因此,重度黄疸或迅速加重,可理解为特别明显的皮肤及巩膜黄染,或血清胆红素指标超标严重。

b、肝性脑病

肝性脑病形成的原因主要是肝脏衰竭后失去解毒能力,毒性物质穿过血脑屏障对脑部产生影响,进而出现性格改变。临床上确诊需满足两点:1、血氨含量严重超标;2、性格以及行为发生改变。

c、B超或影像学检查显示肝脏体积急剧缩小

这点中的急剧不太好界定,因此只要有相应的影像学检查如B超、CT、MRI等确定肝脏体积明显小于正常大小即可。

d、肝功能指标进行性恶化

肝功能很多,主要反映肝细胞损伤程度的有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT或GGT)。其中反映肝损伤最主要的是AST。以上几项指标多次检查持续上升即可满足要求。

首先来看“慢性肝功能衰竭失代偿期”条款如何定义该疾病及程度:

根据条款内容可知,应注意一下几点:

1、因慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭

如果是急性的重症肝炎则不可放在此条款下进行比对。基本上慢性肝脏疾病会有一个过程,即肝功能异常—肝纤维化—肝硬化。肝功能进行性减退和失代偿。此病程时间较长,通常会有几年甚至十几年的病史。

2、满足一下几个条件:

a、持续性黄疸。

关于黄疸的意义已在上期做了讲解。这里不再赘述。需要注意的是持续性,也就是说黄疸的时间较长,不是一过性的。至少需要连续2周或更长时间。

b、腹水

主要是因为肝硬化后肝功能失代偿,引起门静脉高压。静脉回流受阻,血液成分被挤入腹腔,导致腹腔积水。因此腹水是肝硬化肝癌等疾病比较典型的体征之一。

c、肝性脑病

肝性脑病形成的原因主要是肝脏衰竭后失去解毒能力,毒性物质穿过血脑屏障对脑部产生影响,进而出现性格改变。临床上确诊需满足两点:1、血氨含量严重超标;2、性格以及行为发生改变。

d、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张由于静脉回血受阻,部分血液堆积在脾脏,导致脾脏充血性肿大伴功能亢进。可通过影像学检查诊断脾肿大。

食管胃底静脉曲张可导致胃出血。可通过胃镜确诊。这两点也是肝功能失代偿期的并发症。

3、因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

本条属于责任免除内容。对于酗酒和药物滥用导致的肝功能衰竭不属于保险责任。

酗酒导致的肝功能衰竭可诊断为酒精性脂肪肝进而导致肝硬化。

药物滥用需经医生出具相关诊断证明。

七、终末期肾病重疾赔付要点

终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期,是指肾脏在各种因素的影响下最终导致丧失所有功能的一种病理状态,分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。

急性肾衰竭是指非常快速的进入衰竭状态,一般是外伤或中毒导致的。

慢性肾衰竭是指因直接或间接原因导致的肾功能缓慢丧失,最终发展为肾功能全部丧失。通常是各种原因导致的原发或继发性肾炎,经过长时间的发展,逐步丧失肾脏功能。

肾脏是人体非常重要的器官。他的功能是通过生成尿液调解人体体内水分,通过尿液排出废物和有毒物质,以调解和稳定人体的内环境。如果肾脏丧失功能,无法调节和稳定人体的水分、葡萄糖、蛋白质等成分,最终会导致内环境紊乱,进而影响其他重要脏器的功能。

尿毒症属于不可逆的病理改变,药物治疗已无法恢复肾脏功能。此时维持生命只有两个途径。其一,长期血液透析。血液透析是指将患者血液导出体外,由专门的机器对血液进行过滤,排除废物和毒物,在体外实现肾脏的功能,维持人体生命。其二、肾脏移植。通过配对寻找合适的肾脏源,通过手术移植给患者,使之能对体液进行过滤排毒,从而维持生命。

申请重疾赔付时需要注意哪些呢?

先来看看条款怎么规定的:

由以上描述可知需要注意5点:

1、双肾慢性不可逆衰竭。

必须是双肾,单个肾脏丧失功能,人体依然可以依靠另外一个存活。慢性不可逆衰竭,如急性肾衰经过治疗去除病因,可能能够恢复肾功能,并保持稳定,此类情况不属于保险责任。慢性的不可逆的完全丧失两个肾脏的功能才满足条款的要求。

2、尿毒症期。

即双肾完全丧失功能。

3、至少90天的规律透析(3、4满足其一即可)

即需要长期规律的依靠血液透析来维持生命。每次透析的缴费凭证或记录单需留存,作为长期透析的证明材料。

4、实施了肾脏移植术(3、4满足其一即可)

是指找到了合适的肾源,将他人肾脏移植到患者体内,维持患者的生命。一般来说单侧肾脏衰竭不需要做肾脏移植,因为另一侧肾脏功能正常的话是可以维持基本生活需要的。

肾脏是人体十分重要的器官,中医说肾为生命元气的地方,我们在生活中应加以保护。如俗话说的“冬暖脊背,夏暖肚”,就是说冬天我们要重点保护后背也是保护我们的肾。很多的药物都是通过肝肾将多余的药物代谢出体外,因此在服药的时候也需要咨询医生是否会给肾脏带来过大的伤害。还有一些人失眠,中医理论就是肾水压不过心火,以致心火过重,心烦意乱失眠。肾水足了,大热天也不会感觉热得烦躁。

点开看案例:当猝死成保险公司身故赔付首因,为家人未雨绸缪了没有!

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