本文转载于「跟我一起会诊」，作者陈烁。（疾病的定义，是我们对于疾病灵魂的认知）
病理医生都不喜欢（tonghen）穿刺标本，尤其是淋巴结穿刺标本。但由于临床的一些不可控的因素，病理科不得不接收淋巴结穿刺标本。医院病理科，穿刺标本（组织少且珍贵，有些标本获取相当困难）会被编入绿色通道。每个工作日的中午，绿色通道病例出片后会在第一时间分给当天的诊断医生，以得到最快速的处理。每当收到绿色通道病例切片，我会迅速扫一眼标本类型，如果有那么几个身材比较纤细的淋巴结穿刺组织，我就知道我的限速酶又来了。
虽然日常工作中，潘老师经常将他学习淋巴瘤的方法和诊断淋巴瘤的心得体会分享给年轻医生，但由于自身知识储备不足加上淋巴瘤诊断的复杂性，我对淋巴瘤诊断依然望而生畏。平时，潘老师经常把院外会诊比较有价值的病例切片给大家传阅，有一段时间，霍奇金淋巴瘤比较集中，通过学习病例我自以为掌握了诊断霍奇金淋巴瘤的方法，直到遇到几例被误诊为霍奇金淋巴瘤的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，我对淋巴瘤诊断刚刚燃起兴趣的小火苗又熄灭了。尤其是碰到淋巴结穿刺组织时，让我越发觉得淋巴瘤真的太难了。
请看下面这个病例：
患者，男，68岁，外院确诊肺腺癌广泛骨转移1年半余，综合治疗后2月因左侧腮腺多发结节，双侧颈部、双侧腋窝、纵隔、双肺门、肝门区、腹膜后、腹主动脉旁、双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发淋巴结肿大就诊于我院，PET-CT提示恶性肿瘤，临床行右颈部淋巴结穿刺活检送入我科。
穿刺组织断裂了，低倍镜下见淋巴结结构破坏，窦索结构消失，无明显淋巴滤泡形成。
高倍镜下，病变由两种形态的细胞组成，一种为中等大小细胞（黄箭头所示），胞浆嗜双色，1-3个细小核仁，形成模糊结节状，有一些细胞核偏位（绿色箭头所示），另外一种为小淋巴样细胞（红箭头所示），细胞核稍不规则，位于前一种细胞形成的结节之间。两种细胞数量大致相等，交替分布。
一开始看见这种混杂的形态时，我完全没有方向，经典的“6+1”可能并不能解决问题，于是赶紧向Dr.Pan求助，潘老师的办公室就在我隔壁，那一天阳光明媚，我端着片子站在2诊室的门口，看见阳光透过宽敞明亮的玻璃窗洒在潘老师身上，那一刻我觉得他浑身都是光（zhi）芒（fang）。我在多头显微镜旁坐下，在潘老师特色的桌面上收拾出一小块角落放好切片盘，在潘老师的指导下，开出第一批免疫组化：CD3，CD20，CD21，CD30，Ki-67，PD1，CD，CD5，PAX5，PCK，EBER；虽然我当时特别想知道为什么这样开，但是经验告诉我：不要问请直接开（对于比较疑难的病例，潘老师一般会在第一批免疫出来以后帮助我们梳理诊断思路）。
免疫组化结果显示：
先来看看基本免疫组化指标：PCK阴性，排除转移癌；CD3阳性细胞比较多，呈现节段性分布，CD20小灶状阳性，局部弱阳性，阳性细胞数量远远小于CD3阳性细胞，CD21阳性细胞分布与CD20一致，CD20弱阳性细胞CD21阴性，切片上未见明显FDC网，CD30散在阳性，Ki-67高增殖指数，EBER阳性。这是我的初步判读，那么这是T细胞淋巴瘤吗？EBER阳性细胞是什么细胞？
潘老师带我们看片子时以及讲座中经常提到他学习淋巴瘤的方法：
1、掌握正常淋巴结（淋巴组织）的结构；
2、掌握相关免疫指标的表达谱系；
3、HE切片与免疫组化的比对与定位，用免疫组化帮助我们认识目标区域的细胞类型。
前两步可以通过学习专业书籍文献掌握，第3步比对这项工作对淋巴瘤菜鸟的我来说，特别困难，特别痛苦，特别缓慢。于是，我用蜗牛爬行的速度完成了初步比对：
通过比对与定位，发现有一群CD3阴性、CD20仅局部弱阳性的细胞（绿色圈出区域），CD30阴性，Ki-67增殖指数很高，EBER阳性，这群细胞是前文所展示的中等大小、胞浆嗜双色的细胞。
由于捞片方向不一致，CD的定位非常困难，经过反复比对，CD阳性细胞是中等大小、胞浆嗜双色的细胞群。
PAX5阳性细胞与CD20阳性细胞分布一致，为少量成熟的B淋巴细胞，CD20弱阳性区域PAX5阴性。
CD5阳性细胞与CD3分布一致。
PD1显示有成簇的阳性细胞分布于FDC网之外，由于捞片方向不一致，定位困难，但这张切片和CD捞片方向一致，我们可以将CD和PD1做一个比对：
PD1阳性的细胞簇出现在CD阴性的区域，也就是CD3及CD5阳性的区域，再回过来看HE切片及CD3，并选取一个可确定的目标区域与PD1阳性的细胞簇比对定位：
在CD3阳性的小淋巴细胞中，有一些CD3着色较弱的成簇细胞，这些细胞表达PD1（绿色圈所示）。
高倍镜下，可见CD3阳性的T淋巴细胞背景中出现了小簇状的、细胞增大的CD3着色减弱的细胞，这些细胞表达PD1（红箭头所示）。
在潘老师的指导下梳理第一批免疫组化：中等大小、胞浆嗜双色的细胞表达CD，局部弱阳性表达CD20，不表达PAX5及CD30，Ki-67增殖指数约90%，EBER阳性，提示为浆母细胞或免疫母细胞的免疫表型；小淋巴细胞表达CD3及CD5，局灶表达CD20及CD21，提示小淋巴细胞以T细胞为主，其间查见CD3弱表达、PD1阳性的细胞簇，CD21阴性，EBER阴性，Ki-67增殖指数约10%，提示为滤泡T辅助细胞免疫表型；并补充第二批免疫组化：CD38，MUM1，Kappa，Lambda，CD79a，BCL6，CD10，CD2，CD5，CD7，CD43，ALK。
经过免疫组化比对及定位，免疫组化结果显示：中等大小的细胞群强表达CD38、MUM1及CD79a，Kappa及Lambda阴性，ALK阴性，这是浆母细胞或免疫母细胞的免疫表型。
CD10及BCL6阳性细胞的分布与PD1一致，借助免疫组化定位，回归到HE形态：
目标区域的细胞小至中等大小，细胞核圆形或不规则，细胞质宽而透明，细胞膜清晰，形成小簇状不典型的透明细胞（不典型T细胞）。
免疫组化CD2、CD7及CD43阳性细胞与CD3及CD5阳性细胞分布一致。
至此，在潘老师的指导下，我终于完成了本例穿刺组织免疫组化的比对与定位。最初潘老师在显微镜下教我们比对HE形态与免疫表型的时候，我有一个偷懒的设想：免疫组化能否在目前双染的基础上升级，实现多色共染？这是否可以大大提高比对和定位这一步的效率？不过，这对病理医生形态学认识要求比较高，万一对细胞认识偏差，将会出现同一群细胞多色共染的窘境。对这个病例，我尝试着运用简笔绘画来实现我的设想：进行简略的细胞拼图（幼儿园水平），完成细胞群的复原与回归。如下图示：
综上述，本例送检穿刺组织全部取材制片，镜下见淋巴结结构破坏，窦索结构消失，无明显淋巴滤泡。病变由两种形态组成，一种为中等大小细胞，胞浆嗜双色，1-3个细小核仁，形成模糊结节状，另外一种为小淋巴样细胞，细胞核稍不规则，位于前一种细胞形成的结节之间。两种细胞数量大致相等。
免疫组化染色：
模糊结节内的中等大细胞：CD（+），CD38（+），CD20（部分弱+），CD3（-），CD79a（+），PAX5（-），Kappa（-），Lambda（-），CD10（-），BCL6（-），MUM1（+），CD30（-），CD2（-），CD5（-），CD7（-），CD43（-），PD1（-），PCK（-），ALK（-），CD21（-，切片中见明显FDC网），Ki-67（LI:90%）；原位杂交检测EBV：EBER（+）。这部分细胞免疫表型提示免疫母细胞或浆母细胞免疫表型。
结节之间小淋巴细胞：CD3（+），CD20（-），CD2（+），CD5（+），CD7（+），CD43（+），CD30（部分+），MUM1（-），CD79a（-），PAX5（-），CD（-），CD38（-），Kappa（-），Lambda（-），ALK（-），CD21（-），PCK（-），Ki-67（LI:10%），小淋巴细胞背景中小簇状分布的细胞：PD1（+），CD10（+），BCL6（+）；原位杂交检测EBV：EBER（-）。上述免疫表型提示为滤泡T辅助细胞。
最终诊断意见：（左侧颈部淋巴结穿刺组织）非霍奇金淋巴瘤。
考虑：
1、EBV阳性的大B细胞淋巴瘤；
2、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤；
3、复合性淋巴瘤。
注：本病例病变由两种不同类型细胞组成，形态及免疫表型均存在异常。目前不能确定两种细胞的克隆性，不能确定哪种成分为病变的主要成分或两种成分均为肿瘤性成分。鉴于形态的复杂性，建议完整切除淋巴结后送检。
病理报告发出一周后，临床取患者颈部淋巴结送到病理科。意想不到的是，镜下所见主为纤维脂肪组织，仅见小灶淋巴组织，完全没有了穿刺组织中的形态。经与临床医生沟通后，才知道该患者使用激素治疗后，全身肿大淋巴结迅速消退，所以不复呈现肿大淋巴结的形态了。那么，结合临床，这到底是一个反应性病变还是淋巴瘤呢？
最近带我家小孩看绘本，其中有一本是用图片帮助小朋友认识局部与整体的关系，先给出一张遮盖的图，只留出一个小洞展示事物的局部，让小朋友发挥想象力和推理能力，猜测这是什么物体，比如下面这张图：
我家小朋友认为这是一只猫咪，而我认为这是一条蛇，临床送来的穿刺组织和这种图有些类似，只是对小朋友而言这是趣味，对病理医生而言，这是风险。那么它到底是什么呢？真理在病人身上，我们静静等待，让时间说真话。
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