心血管疾病是人类健康的最大威胁之一，而越来越多的研究和临床实践表明女性与男性相比，在心血管疾病的风险、预后以及治疗手段等方面都存在自身特殊性。如果我们忽视这些特殊性，势必对女性患者的诊疗造成不利影响。因此，充分认识女性患者心血管疾病的特点是优化心血管疾病诊疗的重要任务。而女性心血管疾病的特点主要表现在两个方面：一方面是女性心血管疾病患者在风险评估、预后和治疗等方面存在有区别于男性患者的特殊性；另一方面是女性特有的生理状态下合并的心血管疾病。
一、女性心血管疾病的特殊性
1.血栓风险和血栓防治的特殊性：心血管疾病是女性致死、致残的主要原因，血栓形成与其密切相关。随着月经周期、妊娠、绝经等生理状态的变化，女性体内凝血状态不断变化，病理生理特点、药物代谢、临床表现和防治策略存在特殊性。女性血小板活性和凝血蛋白基因转录受雌激素调控，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa表达及受体活化更多。女性使用避孕药、激素替代治疗、基因和环境因素均可导致血管内皮功能、血小板活性、纤溶活性等变化，导致血栓的风险增加。女性脂肪多、肌肉少，药物吸收、代谢更快，出血风险更高。在治疗方面，不建议女性常规服用阿司匹林进行心脑血管病一级预防。而女性乳腺癌放疗患者可考虑服用小剂量（50mg/d、肥胖及超重女性为75~mg/d）阿司匹林进行心血管病一级预防。推荐冠心病女性长期服用阿司匹林75~mg/d。ACS及PCI女性患者一般应坚持DAPT治疗至少6个月，之后根据个体特点，在平衡血栓、出血风险及使用抗血小板药物种类等因素后，确定ACS及PCI女性患者最优的DAPT时间。
2.女性心力衰竭的特殊性：女性心力衰竭主要临床表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。从整体来看，HFpEF病因和发病机制尚未完全明确，目前认为其是由多种因素引起的冠状动脉微血管功能障碍，进而发展为心肌细胞肥大和心肌纤维化，导致左室舒张功能异常所致。HFpEF迄今尚无一种药物可改善患者的预后，主要治疗措施包括：有效控制血压，利尿剂以消除液体滞留，积极治疗合并症如房颤、糖尿病、冠心病等。与男性相比，女性HFpEF发病率较高，症状较明显，与年龄和雌性激素水平变化有关，但预后较好。
3.女性冠心病的特殊性：在解剖层面，女性血管更加细小。在病理生理层面，女性更容易出现冠状动脉微血管病变而不是大血管病变，而女性冠状动脉更多见斑块侵蚀、冠状动脉痉挛以及自发性冠状动脉夹层。在临床层面，传统危险因素中，糖尿病患者冠心病的风险较男性大4-5倍，还有更具有女性特点的危险因素，如代谢综合征、口服避孕药、绝经期、妊娠等。女性冠心病风险增加主要与雌激素减少有关，但最新研究表明，雌激素替代治疗并不能降低非致死性心肌梗死的发生率和冠心病病死率，且有增加乳腺癌的风险，因此并不推荐作为女性冠心病的常规治疗。
4.应激性心肌病：应激性心肌病好发于绝经后妇女，在年首次报道于日本。该病多由各种应激因素所促发，临床表现酷似急性心肌梗死。应激性心肌病的确切发病机理尚不明确，可能参与的因素包括：（1）交感神经亢进，儿茶酚胺过负荷导致心肌顿抑；（2）冠状动脉痉挛；（3）雌激素水平变化；（4）冠状动脉结构及功能障碍；（5）能量代谢障碍；（6）遗传易患性等。目前认为交感神经功能亢进以及儿茶酚胺负荷过重是发病的中心环节。既往研究与同期急性心肌梗死患者比较，本病整体预后较好，但有复发倾向，国际上更新的诊断标准和疾病分型也对应激性心肌病的诊疗提供了新的途径。
二、女性特有状态合并心血管病
1.妊娠期高血压:大量循证医学证据说明控制妊娠期高血压可带来生活质量改善、心血管事件减少等方面的显著获益。妊娠是心脏代谢的压力源之一，高血压影响约10%的妊娠，是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要原因之一。妊娠期高血压病患者CVD风险增加的机制尚不清楚，一些研究表明，先兆子痫患者超声心动图显示心功能障碍、心室肥厚、局部心肌缺血和纤维化。先兆子痫和心血管疾病也有相似的危险因素，包括肥胖、胰岛素抵抗和肾脏疾病。荟萃分析显示，先兆子痫增高了缺血性心脏病的相对发病率，并且可能与女性心血管疾病独立相关。因此妊娠期高血压对患者的影响可能不仅仅局限于短暂的妊娠，而是有着更加深远的影响。
2.围产期心肌病:围产期心肌病（PPCM）发病率逐年上升，严重威胁妇女性命，的发病机制尚不明确，遗传因素、细胞因子调节的炎症反应、妊娠期异常免疫反应、病毒性心肌炎、营养失衡等为该病的可能发病机制，临床表现不一，诊断主要根据病史、脑钠肽、心脏彩超结果，并且要排除其他疾病导致心肌病的原因，治疗包括药物、心脏辅助装置，应该组织多学科会诊讨论，选择适当的终止妊娠时机，做好围产期的管理，大多数患者可以回复，但是有复发的风险，应对患者进行长期预后咨询和评估。
3.妊娠期心律失常的管理：妊娠期间，孕妇机体的代谢状况、激素水平、血容量和血流动力学随之发生改变。从怀孕６周开始，因血容量逐渐增加、外周血管阻力下降，导致孕妇心搏出量和心输出量增加，交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增强。交感神经活性增强使孕妇基础心率偏快，并有多种室上性和室性心律失常可在妊娠期发生。根据美国食品药品监督管理局按对胎儿的风险将妊娠期心血管病用药分类，地高辛、美托洛尔和心得安、维拉帕米、地尔硫卓均是Ｃ类药物，，通常是安全的；ＩＣ类如普罗帕酮、氟卡尼也是妊娠期Ｃ类药物，不应用于有基础性心脏病患者，仍可被谨慎用于没有器质性心脏病、难治性房性心律失常的治疗。索他洛尔是唯一列为Ｂ类妊娠期口服抗心律失常药物，可抑制房颤、房扑和室速，适用于无肾功能损害患者；胺碘酮对胎儿有重大的毒性风险，胺碘酮、决奈达隆不应于妊娠期日常使用。
对于女性心血管病患者，我们在诊疗中，无论是心血管疾病女性的特殊性还是女性的特殊状态都应当给与充分的重视。只有对女性心血管疾病的特点进行充分理解和研究，才能够更加精准的治疗疾病并改善心血管疾病患者的预后和生存率，才能够更好的控制心血管疾病这一人类健康的主要杀手。
供稿：西工院区心血管科二病区
医院西工院区（北院、南院）
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