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为促进和规范日间手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)组织专家，依据原卫生部《病历书写基本规范》(年版)和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(版征求意见稿)，在《医院日间手术病历书写规范()》的基础上制订《日间手术病历书写规范专家共识（）》。
医院在使用本专家共识前，医院自身需要制订合适的日间手术病历书写规范，并报主管的卫生行政部门批准。
一、日间手术病历书写现状及存在的问题
日间手术在我国的发展不平衡，各医院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度，样式各异，水平参差不齐。医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24h出入院记录基础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。
1.日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范
日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，人院当天接受手术，短期观察后出院，床位处于快速周转的状态。按现行《病历书写基本规范》(年版)，作为对患者入院情况的系统评估，住院医师应在24b内书写入院记录，8h内书写首次病程记录。不但包含了大量对患者现病史、既往史、个人及婚姻家族史，全身体格检查等内容，还包括了病例特点，拟诊讨论等临床分析记录;围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。加上对出院患者病历及时归档的要求,对开展日间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。
2.日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范
参照24h人出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院时才能完成打印进人纸质病案的情况。也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。
3.日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范
医保支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一-致，方符合管理规范。日间手术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采用的24h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争议。需要建立日间手术临床路径和与之相适应的病历书写规范，以符合医保支付的核查。
二、日间手术病历书写规范
1.日间手术病历书写基本要求
按照国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(版征求意见稿)的定义，日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》(版)。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。
日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责;日间手术中心的医师可协助书写其余文书、整理病历。
2.日间手术病历书写主要内容及要求
《日间手术管理导则》指出，日间手术病历应包括：病历首页、日间手术人出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表，实验室检查及特殊检查、医嘱单等。日间手术病历书写主要内容及要求见表1。
（1）入院记录(附件1)
采用表格式设计，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。在一般基本信息中增加了联系人、联系人关系、电话，以便于术后随访;增加门(急)诊诊断，以反映患者从门诊到预约到入院过程中可能出现的病情变化;增加诊疗计划“拟入院于何年何月何日完善何种术前准备后在何种麻醉下行何种手术”，体现患者真实的诊疗过程，特别是患者因病情变化最后实际施行的麻醉和手术方式较拟施行的麻醉和手术方式更复杂时，不如实记录不足以说明门诊医生当时为何建议患者进行日间手术。
（2）病程记录(附件2)
术后首次病程记录、术后谈话记录等，考虑到存在较多重复内容。可以将该内容进行整合。如患者病情稳定，可不写病程记录。若患者出现病情变化(如抢救、有创操作、转人专科病房等)，需及时记录。患者因病情变化，出现需转入专科病房住院治疗等情况，需按照《病历书写基本规范》中住院病历要求书写病历。
（3）出院记录(附件3)
包含患者基本信息、入院时间、出院时间、诊疗经过、出院时情况、出院诊断和出院医嘱。人院情况在此不再累赘，同时出院医嘱细分为饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导和随访指导，并增加患者或家属签字明确信息。
（4）麻醉门诊术前分析与评估(附件4，附件5)
日间手术患者大部分检查、评估都在门诊完成，包括麻醉、手术适宜性。通过麻醉门诊术前分析与评估，可以评估患者是否有手术、麻醉适应禁忌证，排除部分不适合手术的患者。通过在麻醉门诊的术前分析与评估可以实施日间手术，麻醉门诊术前分析与评估表也应保存在住院病历资料中。
（5）日间手术患者出院通用评估表(附件6)
通过日间手术患者出院通用评估表，从生命体征、生活水平、恶心呕吐、疼痛、外科出血等方面进行评估。
（6）日间手术入院告知书(附件7)
在患者人院时，告知入院诊断、诊疗计划和相
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