导语
母乳性黄疸是发生在健康母乳喂养儿（多为足月儿）中一种常见的以未结合胆红素（UCB）升高为主的高胆红素血症[1]。那么，母乳性黄疸到底有没有远期损害，其发病机制究竟是什么，儿科医生该如何治疗。这些常见的门诊问题一直困扰着我们。
其实早在年，Newman医生就首次报道了全球第一例母乳性黄疸（breastmilkjaundice,BMJ）病例。BMJ通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿，足月儿多见，以未结合胆红素升高为主，其发生率占出生4~7天新生儿黄疸的49.25%[2]。
BMJ的发病机制
BMJ的发病机制尚未完全阐明，目前主要有新生儿胆红素肠肝循环增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）活性异常等学说[3]。
机制一：新生儿胆红素肠肝循环增加
1、新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸酐酶（β-GD）含量多、活性高：肠道内的β-GD主要来源为母乳，β-GD分解结合胆红素为未结合胆红素（UCB）。当母乳喂养时，新生儿摄入量及次数的不足可导致肠蠕动减慢，胎便排泄延迟，UCB肠肝循环增加而引发黄疸。
2、缺乏转化结合胆红素的菌群：新生儿肠道菌群建立较晚，缺乏转化胆红素的乳酸杆菌、肠球菌等菌群，结合胆红素无法转化。
机制二：UGT活性异常
UGT基因编码区发生突变，可致UGT的结构发生异常，从而使酶的催化结合反应能力降低或缺失。新生儿出现位于UGT1A1基因编码区的GA或AA核苷酸的突变更容易发生早发型BMJ。
根据不同的发病学说和发病时间，临床上BMJ可分为早发型及迟发型两类（表1）。
表1早发型和迟发型BMJ的鉴别
BMJ的诊断
BMJ的诊断是排除性的，需除外溶血性、感染性、免疫性等因素导致的各种病理性黄疸，且通常具备以下特点[4]：
●患儿多为足月儿，纯母乳喂养或母乳喂养为主。
●黄疸出现于生理性黄疸期，血清游离胆红素＞.6μmol/L（12.9mg/dl）；或黄疸迁延不退，超过生理性黄疸期限仍有黄疸，血清总胆红素＞34.2μmol/L（2mg/dl）。
●完善总血清胆红素、结合胆红素、患儿的血常规、网织红细胞、直接Coomb试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、肝功能、甲状腺功能检查，检测孕母的甲、乙、丙肝抗体，血清TORCH，同时检测母、婴血型等，除外可能引起病理性黄疸的其他病因。
●患儿一般情况好，精神食欲正常，生长发育良好。
●暂停母乳喂养48～72小时后，黄疸明显消退，血胆红素迅速下降30%～50%，恢复母乳喂养后黄疸再次加重。
BMJ的治疗
尽管BMJ预后通常较好，但仍需要监测胆红素指标。随着胆红素水平的不断升高，胆红素透过血脑屏障，可以造成中枢神经系统功能障碍，如果不经及时干预治疗，甚至引起永久性的损害。目前，BMJ的治疗原则和方法主要包括以下三方面[4-5]：
1.调整母乳喂养
●美国儿科研究院建议轻、中度黄疸的患儿应该继续给予母乳喂养。
●消除母亲对于BMJ的恐惧，尽量鼓励和教育母亲进行正确的母乳喂养，而非单纯的停止母乳喂养。
●早发性BMJ，如果胆红素水平不是非常高，可适当增加哺乳频率，但仍提倡「按需哺乳」。
●迟发型BMJ血清胆红素＜μmol/L（＜15mg/dl）不需停哺乳，≥μmol/L时暂停母乳3天，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。
2.药物治疗
●肝酶诱导剂：如苯巴比妥、尼可刹米，诱导肝细胞中葡萄糖醛酰转移酶的活性，促进胆红素的结合。
●增加肝脏胆红素的清除；活性炭、琼脂、蒙脱石散等阻断肝肠循环的药物，减少肠道对UCB的重吸收。
●肠道益生菌：如双歧杆菌，已经证实母乳中双歧杆菌可以抑制BMJ的发生。
●中成药：可以抑制BMJ的发生，如茵栀黄口服液、清肝利胆口服液。
3.光照疗法
●通常用于重度迟发性BMJ。
●利用胆红素可以吸收光线的原理，UCB在光的氧化剂异构的作用下形成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素水平。
●可采用连续照射和间断疗法，以间断疗法更为合理。
互动时间
01
下列哪一项不是BMJ的发病机制？
A.新生儿摄入量少所致肠肝循环增加而引发黄疸
B.新生儿肠道菌群建立较晚使结合胆红素无法转化
C.UGT基因编码区发生突变致UGT的结构发生异常
D.病毒感染后所致肝细胞破坏引起黄疸
答案
点击下方空白处获得答案
正确答案：D
答案解析：目前BMJ的发病机制尚未完全阐明。目前认为，主要有新生儿胆红素肠肝循环增加（摄入减少或肠道菌群未建立所致）和UGT活性异常等学说。病毒感染后肝细胞破坏所致的黄疸，是病毒性肝炎的发病机制。
02
以下关于BMJ的描述，说法正确的是？
A.BMJ的诊断通常是排除性的
B.BMJ均不需要治疗
C.BMJ的患儿溶血试验会阳性
D.BMJ不会导致严重后遗症
答案
点击下方空白处获得答案
正确答案：A
答案解析：BMJ通常是排除性的，需要排除溶血性、感染性、免疫性等因素导致的各种病理性黄疸。其中溶血性疾病的鉴别主要通过溶血试验，溶血性黄疸患儿结果为阳性，而BMJ患儿通常呈阴性[6]。虽然BMJ的预后较好，但BMJ是否需要治疗，取决于患儿的胆红素水平，如果达到或超过光疗的标准，需要光疗。未经过治疗的BMJ高到一定水平，会造成胆红素脑病等严重后遗症。
了解了BMJ的发病机制、诊断与治疗等内容，您还感到困惑吗？
当然，关于BMJ还有很多临床小技能需要掌握，例如BMJ什么情况下停母乳、需要停多久；BMJ如何预防等。因此，我们医院新生儿科李占魁教授，在5月10日为大家直播分享《母乳性黄疸诊疗6连问》内容。
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