导读：介绍了扬州市妇幼保健院门诊电子病历系统的设计与实施过程，多角度深入探索系统上线流程。门诊电子病历系统的推进，为医院医疗、科研提供宝贵的数据来源，医院信息化管理水平。
扬州市妇幼保健院是一所集医疗、保健、教学、科研等于一体的三级甲等妇幼保健机构。医院建设的发展，电子病历系统显得尤为重要。门诊电子病历已成为门诊信息系统不可或缺的部分。扬州市妇幼保健院于年10月正式上线运行门诊电子病历系统，约半年时间已达基本预期目的，该系统的运行，为患者提供更规范化、更完整的就医记录，为医院的医疗、教研、管理提供强有力的保障。
门诊电子病历系统的设计
需求分析病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗等情况的客观和系统的记录，是反应医疗机构医疗行为的全过程，对患者、医生、医院三方有着重要意义。患者在门急诊就医时有发生病历未带或丢失现象，导致病史缺乏延续性，病历利用率极低，不利于复诊患者的病情治疗。同时，由于门诊量大，医生时有忘记书写病历或书写潦草现象，患者无法看清手写病历内容。手写病历由病人保管，医院的科研统计分析无从获取数据。当门诊发生医疗纠纷时，院方也无法举证。
系统功能设计
系统融合数据共享门医院HIS、住院EMR、LIS、PACS等系统进行融合，实现各系统间数据共享。门诊病历书写界面与检验检查申请单、治疗单、处方开立操作同屏显示，医生可直接查阅患者的检验检查结果，并可直接加载患者检验检查的阳性结果，无需手动录入，快捷的同时保证了数据的准确性；同时可以快速查阅历次门诊就诊记录及过往住院电子病历等相关诊疗信息；根据门诊诊断自动关联传染病监测报告系统，直接完成传染病上报工作；依据患者不同病情，对于有收治住院治疗的患者，可在系统中直接开立电子住院证，自动带入患者门诊相关信息，实现全流程就诊。详细门诊病历样式见图1。
图1扬州市妇幼保健院门诊病历
门诊电子病历的模板功能主要体现在三个方面：一是按病历中各字段分别进行片语维护或在使用时直接保存片语，书写病历时，通过双击字段选择相应的内容；二是按科室和个人习惯，门诊病历可分别维护成科室病历模板和个人病历模板，病历书写时可进行科室或个人病历模板调用；三是可调阅患者历次就诊病历，在历史病历中直接引用所需病历内容。
门诊电子病历的监管查询功能在电子病历系统的质控权限下，设计了相关门诊病历的书写质量等查询统计功能。由相关监管科室随时分时段、按科室、到医生查阅门诊病历书写质量及书写率。
门诊电子病历系统的实施
系统实施前准备
组织协调会、明确相关科室工作任务由医务处牵头、信息科全力配合，组织门诊部、临床科室负责人及各科信息通讯员进行会议讨论，分析系统上线存在的问题及任务分配。信息科负责系统规划及功能测试，医务处联合门诊部组织实施，临床科室负责模板资料搜集。
结合考核机制培训到人由医务处通知，门诊部督促所有门诊坐诊医生参加培训会议。为防止有遗漏，信息科采取定点、分批次、集中培训相结合。培训现场为医生提供与真实环境一致的模拟测试库，发放制作的培训手册，现场边讲解边操作边考核，并将培训会议的出席率与实际操作情况纳入月度考核。
培训后问题搜集及处理在每次操作培训会议中，医生通过亲自动手操作，都会提出一些系统或操作方面的问题。信息科积极搜集问题，详细记录临床科室的意见及建议，并与医务处、门诊部共同会议探讨解决方案。由信息科整理出详细的修改需求与开发工程师对接，短时间内完善需求。通过这种方式，在多科室的共同努力下，不断地完善系统功能，使系统更加人文化。
病历片语、模板数据维护在培训进行的同时，全院医务人员加紧病历片语及模板数据维护的步伐。个人模板个人维护，便于使用中形成人性化、多样化的模板。科室模板具体到信息通讯员，结合科室力量制定出标准的通用模板。
系统上线实施
循序渐进，逐步展开为系统能平稳运行，采取线上小范围试点。选择的试点科室是乳腺科普通门诊。该科室普通门诊每日挂号量适中、医生积极性高、计算机操作能力稍强。试点期间，为不影响门诊就医秩序，电子病历与手工病历同时并存。信息科工程师全天在岗，随时记录正式线上发生的问题与操作医生的建议，及时与开发工程师沟通完善系统。经2周试点运行后，门诊电子病历系统覆盖至妇科、产科两大科室继续运行，于年10月在全院展开使用。
严格考核，定期通报为顺利推进门诊电子病历系统，医务处随时查阅门诊电子病历的书写质量，定期统计门诊电子病历的使用率并在全院范围内通报。
实施效果
优化就诊流程，提高患者满意度为配合门诊电子病历系统上线，医院实行实名制就诊，重新规范就诊流程，优化就诊环节。门诊电子病历自助打印，清晰可见，去除病人对病历内容的疑惑，减少病人询问次数，提高患者满意度。
缩短就诊时间，提高门诊医生工作效率门诊电子病历系统平稳运行以来，医生书写电子病历速度远快于手工病历，调阅既往病史方便迅捷，提高门诊医生工作效率。
规范门诊病历，提高医疗质量门诊电子病历系统通过片语、模板选择进行录入，并对关键字段做必填处理，杜绝了空白或不合格病历产生，使病历书写更规范化。患者相应的检验检查自动载入病历中，减少了医疗差错的发生，医院的医疗质量。
扬州市妇幼保健院门诊电子病历系统已上线运行一年有余，在多方的共同努力下，门诊电子病历系统使用率已超85%。该系统上线不仅优化就诊流程，逐步建立完整患者信息，而且医院的服务能力，将医院信息化建设推向一个新台阶。
文章来源：《中国数字医学》杂志年第05期，作者及单位：沈亭婷徐所凤，扬州市妇幼保健院。
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