悦文优秀病例强势来袭！！！
病例简介女性，8岁
主诉：间断气紧4年，加重伴双下肢水肿10余天（-6-1）
?现病史4年前受凉后出现间断气紧，活动后为著，后逐渐进展为静息状态下气紧，夜间不能平卧，伴持续胸憋、胸闷，于我院行心电图、肌钙蛋白等化验检查诊断为急性非ST段抬高型心肌梗塞，KillipIII级，予以抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩血管、利尿等治疗后症状好转，院外规律服用“阿司匹林、普伐他汀、比索洛尔、氯沙坦钾、螺内酯、呋塞米”等药物治疗。
之后每因受凉、劳累，上述症状反复发作，住院周期逐渐缩短，近1年平均每1-月住院治疗1次，期间曾再次发生次非ST段抬高型心肌梗塞。
10余天前受凉后咳嗽、咳痰加重，伴持续胸憋、气紧，双下肢水肿，尿量减少，近1周无法平卧。
?既往史高血压病年，最高/80mmHg，现服用氯沙坦钾50mg/日，比索洛尔1.5mg/日，血压在/70mmHg左右，慢性支气管炎11年，诊断为COPD、慢性肺源性心脏病1年余?个人史：吸烟50余年，1包/天?家族史：无特殊记载体格检查T37℃P76次/分BP/74mmHgR30次/分
喘息貌，端坐位，四肢皮肤湿冷
颈静脉怒张，口唇紫绀
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音
心界向左侧扩大，心率76次，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
腹软，肝肋下横指
双下肢重度可凹性水肿
辅助检查BNPpg/ml
血气分析：PH7.，PO57.7mmHg，PCO44.8mmHg，氧饱和度89.1%
血细胞分析：白细胞计数10.4*/L，中性粒%89.3%
D-二聚体：ng/ml
肌钙蛋白0.06ng/ml（0-0.04ng/ml）
心肌酶、肌酐、肝酶、血糖、甲功均正常血钾4.88mmol/L、血钠mmol/L
?心电图：窦性心律，电轴左偏（-33度），不完全性左束支传导阻滞，ST-T异常?心脏彩超：全心扩大，左房（48mm）左室（68mm）右室（8mm）左室、右室弥漫性运动减弱肺动脉高压，PASP=63mmHg，左室、右室收缩舒张功能减低（EF30%）?胸片：心影增大，双肺纹理增多?动态心电图：总心搏数次，最小心率58次/分，最大心率10次/分，平均心率73次/分，窦性心律，频发房性早搏次，阵发性房性心动过速13阵次，最长8跳，偶发室性早搏次，不完全性左束支传导阻滞，ST-T异常
?腹部彩超：淤血肝，余未见异常?双下肢深静脉彩超：未见异常诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心功能IV级（NYHA分级）
心律失常
阵发性房性心动过速
频发房性早搏
不完全性左束支传导阻滞
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
慢性肺源性心脏病
I型呼吸衰竭
高血压3级（很高危）
药物治疗阿司匹林肠溶片mg1次/日
普伐他汀0mg1次/日
螺内酯0mg1次/日
氯沙坦钾50mg1次/日（既往ACEI药物干咳明显）
比索洛尔1.5mg1次/日
冠心丹参滴丸10粒3次/日
控制诱因：抗感染、吸氧
限制入量：控制总入量在ml以内
利尿：间断呋塞米/托拉塞米利尿，监测电解质、出入量
扩血管：硝酸甘油以10ug/min起始泵入，据血压逐渐调整滴速
治疗5天，效果不佳，仍气短明显，无法平卧
分析高龄，吸烟，冠心病，陈旧性心肌梗死，肺心病，全心扩大，EF30%，BNPpg/ml以上，自年起反复因心功能不全住院，慢性心衰急性发作
分型：“湿冷型”
已长期服用醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、ARB，现予以利尿、血管扩张剂等，效果不佳
患者及家属拒绝冠脉造影检查及治疗
如何进一步选择药物改善患者心功能？
急性心衰发作的治疗策略流程图正性肌力药物钙增敏剂（左西孟旦）药理作用正性肌力药物和血管收缩药物对重症患者死亡率的影响左西孟旦治疗急性和进展性心衰的评估与传统正性肌力药物比较——左西孟旦显著降低心衰患者住院死亡率左西孟旦显著改善心衰症状关于改善呼吸功能、降低肺动脉压及冠状动脉疾病治疗疗效观察转归经治疗，气短明显改善，可平卧位睡眠，静息状态下无明显气短，双下肢水肿消失
精神食欲较前好转
治疗第15天出院
出院治疗方案生活方式指导：戒烟，避免受凉、劳累
口服药物治疗：规律服药
阿司匹林肠溶片mg1次/日
普伐他汀0mg1次/日
单硝酸异山梨酯缓释片60mg1次/日
呋塞米0mg次/日
螺内酯0mg次/日
氯沙坦钾50mg1次/日
比索洛尔1.5mg1次/日
冠心丹参滴丸10粒3次/日
再次入院（-9-5）3月后因受凉后因“间断气紧伴双下肢水肿1周”再次入院。
体征：血压10/70mmHg，颈静脉怒张，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细小湿性啰音。心界向左侧扩大，心率75次，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。肝肋下1横指。双下肢中度可凹性水肿。
BNPpg/ml
思考患者此次住院周期较前延长至3个月
体征较前好转，BNP较前降低
反复应用左西孟旦有无询证医学证据？
荟萃分析进展性心衰患者间断重复应用左西孟旦（真实世界的经验）随访1个月时，左西孟旦组与基线时比较，左室射血分数增加，BNP降低；对照组与基线时比较左室射血分数无明显改善，BNP显著升高
随访6和1个月时，左西孟旦降低再入院率，减少住院天数
随访1个月时组死亡率无显著差异，因为组死亡率均较预期低（根据3C-HF评分，左西孟旦组和对照组1年预计死亡率应分别为8.36±18.93%vs9.88±17.54%），本研究左西孟旦组死亡3例，对照组死亡例（8%vs1%）
治疗疗效观察转归治疗1天后出院
出院后间隔半年后因受凉(-3-3)再次入院，治疗方案同前，治疗10天出院
3次住院情况对比3次住院心脏彩超对比3次住院周期及住院天数对比结论作者简介
李春霞
山西医院
医学硕士，医院老年医学科主治医师，研究方向为老年医学心血管方向。现任山西省医师协会心脑血管慢病防治专业委员会总干事，山西高血压青年委员会委员,山西老年医学学会心血管分会委员，山西省女医师协会心血管分会专业委员会委员，山西省医师协会老年医学医师分会心血管专业委员会委员。
专家点评
本例患者处理亮点：
本例患者是一个8岁女性患者，既往明确缺血性心肌病心功能不全病史，反复发生心肌梗死，同时合并COPD，近10余天感染后症状加重入院。入院时端坐位，四肢皮肤湿冷，双下肺可闻及湿性啰音，肝肋下横指，双下肢重度可凹性水肿，BNP明显升高，心脏超声示全心大，肺动脉高压，左室、右室收缩舒张功能减低，EF30%，根据其病情为左西孟旦的适应症，使用后患者临床症状缓解，BNP下降。此后患者曾次因心衰加重入院，均使用左西孟旦治疗，患者入院频率减少，在院时间缩短，肺动脉压明显下降。
本例患者处理需要商榷的地方：
1、该患者入院时容量负荷明显增加，治疗上却间断使用利尿剂，病例并没有提供初始5天的出入液量情况，但根据使用左西孟旦后出入液量表可见使用左西孟旦后7小时仍入液大于出液，由此推断患者利尿剂使用不足，故初始5天治疗效果不佳。
、患者为高龄女性，建议提供患者肌酐清除率而不是血肌酐的数值。
3、患者入院即为慢性心衰急性发作，湿冷型，应早期即使用左西孟旦，而不应该是治疗5天无效后才使用。
4、此例患者重复使用左西孟旦的间隔时间分别为3个月及6个月，而不论是文中列举的荟萃分析或年15个国家30位专家对重复使用左西孟旦的推荐，用药间隔时间为周至1个月，有的研究甚至为1周。
5、患者出院医嘱中氯沙坦钾及比索洛尔用量均未达到靶剂量，PPT中没有提供患者出院时的血压心率情况，是否有调整的空间。患者规律服药后仍反复心衰发作，可考虑ARB换为诺欣妥进一步改善预后。
6、患者为缺血性心肌病患者，反复发生心肌梗死，患者拒绝介入治疗，所以冠心病的二级预防更为重要，PPT中没有提供患者的血脂水平，血脂是否达标，他汀是否需要调整。
专家简介
李晓东教授
中国医院
中国医院心内科主任,教授，主任医师,博士研究生导师，欧洲心脏病学会委员（FESC），中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会辽宁工作委员会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会辽宁工作委员会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员会辽宁工作委员会主任委员，辽宁省医学会心血管分会副主任委员，辽宁省预防医学会心血管病预防与控制专业委员会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，美国心脏病学会中国教育基地负责人，卫生部首批冠脉介入和心律失常培训基地主任，《中国实用内科杂志》常务编委，《中国高血压杂志》、《中国医科大学报》、《实用药物与临床》等杂志编委及审稿专家。
对高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，心律失常等疾病的诊治有专长，尤其擅长心血管疾病急重症的救治，冠心病的介入治疗和心脏永久起搏器的植入。获得国家级、省部级有关冠心病，高血压的研究课题6项，在国外杂志、国家级，省级杂志上发表论文60多篇。
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