第
1
周
医院杨彦平医师
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，食管胃交界线距门齿约43cm。距门齿约为44-50cm，贲门至胃体可见一溃疡型肿物：前壁为主，肿物激疡底深且覆以污物，溃疡提不规则隆起，溃疡堤质脆，触之易出血（活检6块）。胃底未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水种。所见十二指所球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、贲门癌（性质待病理），侵及胃体上部，警惕食管下段受累。
2、慢性非萎缩性胃炎，以胃窦为主，Hp（－）。
内镜体会：
本例患者贲门癌，年世界卫生组织将贲门癌称为食管-胃交界腺癌。按年AJCC颁布的第八版TNM分期标准，贲门癌是指食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
①肿瘤侵犯胃食管结合部但中心位于胃食管交界线以下2cm以外区域；②肿瘤中心位于胃食管交界线以下2cm以内，但肿瘤未侵及胃食管交界线的，应按照胃癌标准进行分期；③肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界线2cm以内的，应按照食管癌标准进行分期。
幽门螺杆菌感染与胃远侧部位肿瘤发生关系密切，饮酒和吸烟是贲门癌发病的重要因素。中国贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列。
目前治疗方法主要有：
1.手术治疗：适用于已确诊、除外淋巴结及腹腔器官转移、一般情况尚好、无重大心肺或其他器官严重合并症者；
2.内镜治疗：对病灶局限于食管黏膜层和黏膜下层、无淋巴结和远处器官转移的早期癌或重度不典型增生，肿瘤直径1cm，病变局限且边界清晰者，可行内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。对贲门癌晚期已发生转移伴其他器官疾病或受全身情况等限制无法手术者，行内镜下扩张治疗改善梗阻是一种有效的姑息性治疗手段，适用于各种类型的食管狭窄。对伴严重狭窄、食管-气管瘘不能手术者，内镜下放置金属支架可显著缓解症状，提高生活质量；
3.放射治疗：中晚期或不适合手术患者，可用铱-腔内近距离放疗。贲门肿瘤对射线不敏感，传统外放疗效果不理想。但随着计算机技术的发展，出现了近距离后装放疗机，可在计算机技术控制下，通过导管把放射源直接送到病变局部，使病变局部接受较大剂量照射，造成瘤细胞坏死，迅速缓解进食梗阻症状又不伤及周围正常组织。
内镜所见：
距门齿约22－23cm5点位食管可见一大小约10mx5m局限性隆起，隆起宽基无活动性，隆起处表面黏膜光滑完整，隆起处质似呈弹性硬，余食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为38cm。门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦大弯黏膜充血、水肿、粗糙，局部略隆起（活检5块），余胃部黏膜充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断（“溃疡治疗后”）：
1、胃窦大弯黏膜充血、水肿、粗糙，局部略隆起（性质待病理），溃疡愈合后改变？建议我院超声内镜检查。
2、食管局限性隆起（距门齿约22－23cm），建议我院超声内镜检查。
超声内镜所见：
超声内镜检査示：病变处胃窦全层增厚，部分层次黏膜下层似有中断，病变周围胃窦周围可见一直径约3.3mm的淋巴结。距门齿约22－23cm5点位食管可见一大小约10×5mm局限性隆起。
超声内镜检查示：
隆起处食管壁内可见横截面积大小約为2.1×4.5mm的低回声区域，回声均匀，边界清楚，主要起源于食管壁的黏膜层，病变处食管壁的黏膜下层、固有肌层及外膜清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
1、胃窦黏膜充血、水肿、粗糙。
2、病变处胃壁全层増厚，部分层次黏膜下层似有中断。
3、食管局限性隆起，隆起处食管壁内低回声区域，考虑食管平滑肌瘤可能大，建议密切观察。
心得体会：
本例病变食管黏膜下隆起，在消化道病变中食管黏膜下隆起经常见，以食管平滑肌瘤多见，食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，国内外报道男性发生率较女性高，以发生于食管中下段多见，本组男女比例为1.5∶1，发生于食管中下段比例达72%。
其临床症状主要有吞咽困难、进食不畅感、胸骨后不适、上腹痛或不适等，大部分患者经胃镜检查发现，普通胃镜下食管平滑肌瘤主要表现为半球状或扁平隆起，小部分表现为哑铃形隆起、长条形隆起或不规则隆起，绝大部分表面光滑，少部分可有充血糜烂，均为广基，活动度好，色泽与周围黏膜一致，不难与食管癌相鉴别，但与食管脂肪瘤、间质瘤、囊肿、静脉瘤、息肉、腔外压迫等仍不以食管平滑肌瘤易鉴别，食管平滑肌瘤为黏膜下肿瘤，通常活检不易取到黏膜下组织，因而通过普通胃镜加活检的方法尚不能确诊食管平滑肌瘤。
超声胃镜是鉴别诊断上消化道隆起性病变的有效手段，可以清楚显示食管病变的有效手段，可以清楚显示食管5个层次，由内向外依次是黏膜层(高回声带)、黏膜肌层(低回声带)、黏膜下层(高回声带)、固有肌层(低回声带)、浆膜层(高回声带)，能够判断食管隆起性病变是管壁内病变还是管腔外脏器或肿瘤压迫所致，并能判断管壁内病变起源层次及回声性质，进而诊断病变性质。
各种食管隆起性病变有不同超声图像，食管平滑肌瘤表现为边界清楚的低回声区，内部回声均匀，起源于黏膜肌层或固有肌层，有文献报道食管平滑肌瘤位于食管上段者多起源于黏膜肌层。
位于食管下段者多起源于固有肌层，平滑肌肉瘤起源于肌层，为内部回声不均匀的低回声区，混有无回声部分，边缘凹凸不平并向周围组织浸润;食管脂肪瘤表现为起源于黏膜下层的密集高回声区；食管间质瘤及神经源性肿瘤多表现为低回声区，缺乏特异性表现，与平滑肌瘤较难鉴别；食管囊肿表现为境界清楚、边缘光滑的无回声区。
起源于黏膜层或黏膜下层；食管静脉瘤起源于黏膜或黏膜下层，内部无回声或低回声，向腔内隆起，内镜下表面呈蓝紫色；食管息肉为起源于黏膜层的低回声区，突向腔内，因为各种病变有不同超声表现，所以超声胃镜可以极大地提高食管平滑肌瘤的术前诊断率。
有报道超声胃镜术前诊断食管平滑肌瘤的准确率达95.7%，当然术后病理亦提示有食管间质瘤及息肉误诊为平滑肌瘤，可能系食管间质瘤在超声胃镜下的图像与平滑肌瘤类似所致。为避免误诊，可以采取超声胃镜引导下细针穿刺或活检进一步提高术前诊断率。
据报道，食管平滑肌瘤的恶变率为0.24%－3.3%，需要治疗，传统方法有手术治疗，但创伤大、风险高、并发症多。近年来内镜治疗日益增多。
食管平滑肌瘤可来源于黏膜肌层或固有肌层，来源于黏膜肌层者病变较浅，内镜下切除极少发生穿孔，而来源于固有肌层的平滑肌瘤部位深，食管壁较薄，外膜仅为疏松结缔组织，缺乏完整的浆膜层保护食管，操作相对复杂且可能切除不尽或引起食管穿孔，因而术前对肌瘤来源层次的判断很重要，超声胃镜可以很好地判断肌瘤来源，是术前必要的检查。
内镜下黏膜切除术，即在肌瘤深侧注射盐水肾上腺素，可以使肌瘤隆起，更易圈套，还可使肌瘤与深层组织隔开，易于切除且减少穿孔的发生，此外肾上腺素有收缩血管及局部压迫止血作用，可防止术后出血，对于注射后肌瘤隆起不明显者，可用透明帽吸引法，将肌瘤负压吸入透明帽内，使圈套困难的肌瘤顺利切下，但应注意吸引时负压不宜过大，否则易将肌层组织吸入，引起穿孔。
实践证实只要严格掌握适应证(肌瘤较小、一般2cm、起源于黏膜肌层)，内镜下治疗是安全有效的，且创伤小，是较小食管平滑肌瘤首选治疗方法，值得推广。对于来源于固有肌层的微小食管平滑肌瘤，有报道运用皮圈套扎的方法治疗取得良好疗效。
内镜所见：
距门齿约为21－24cm 1－8点位食管可见浅表平坦型病变（0－TTh型），病变表面黏膜充血、粗糙，放大内镜观察：病变局部可见角化，IPCL主要呈B1型，部分呈B2型，病变处碘染色不着色且粉红征阳性（向病人家属交代病情，病人家局要求不取活检）。
余食管黏膜粗糙融染色后呈花斑样样改变（于距门齿约25cm 1点位30cm 6点位，分别活检1块）。3管交界线距门齿约为36cm。贲门、胃底及胃体末见明显异常。胃突部黏蒺充血、略粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未明显异常。
内镜诊断：
1、食管浅表平坦型病变（距门齿约为21－24cm），考虑为早期食管癌，建议行内镜下治疗。
2、食管黏膜碘染色呈花斑样改变（性质待病理），建议行内镜下射频消融治疗。
心得体会：
本例是食管癌治疗后再次食管病变患者，食管癌早发现早治疗需要内镜医生掌握正规内镜操作技术，并能够早期识别早期食管病变，在食管癌诊断过程中食管癌内镜下识别及病理分型尤为重要。
在内镜检查中，进展期食管癌较容易发现及诊断，而早期食管癌及癌前病变在内镜下表现多为食管黏膜粗糙不平及糜烂等，仅凭常规内镜检查有时较难发现。因此，在常规内镜的基础上，需要新的技术提高早期食管癌及癌前病变的检出率。
窄带成像技术(NBI)是使用特殊的滤光器将内镜疝气灯的白光中波长较长的红光(-nm)过滤，留下波长较短的蓝光(-nm)和绿光(—nm)，由于血液中的血红蛋白对蓝光的吸收较强，且早期食管癌伴有上皮内毛细血管扩张和增生，故NBI以褐色强调早期病变的形态结构与周围正常黏膜形成鲜明的对比，从而发现早期病变。
NBI与放大内镜结合后，则可以清晰显现病变处IPCL的微细结构，进一步判断病变的浸润深度，故NBI结合放大内镜能够初步进行早期病变的组织学判断，对病变进行靶向活检，并进一步指导临床治疗。
本研究结果显示：与白光模式相比，应用NBI模式后病灶与周围正常组织界限显示更清晰，有些肉眼观察易遗漏的病灶可以清晰显现，明显减少了经验性误差，增加了活检的准确性，提高了内镜医师对早期食管癌及癌前病变的检出率。
NBI结合放大胃镜观察IPCL形态改变，明显提高了高级别上皮内瘤变诊断的符合率，而且NBI操作简便，只需切换一个按钮即可转换白光模式和NBI模式，对操作者要求不高，能初步判断病变的病理组织学类型，并有效指导靶向活检，提高对早期病变的检出率。
吴劫等报道，对术前活检病理为上皮内瘤变及早期食管癌的患者行ESD治疗，术后病理和术前活检病理诊断一致率仅为61．8％，有研究显示：术中术前IPCL分型与术后病理对照，总符合率达73％，其中A型和B2型符合率较低，分别为50％和40％，而B1型符合率高，为84．61％，表明IPCL分型中B1型对于判断病变浸润深度具有较高的临床应用价值。
研究表明，肿瘤局限于黏膜层时淋巴结转移的风险很小，而肿瘤侵犯到黏膜下层使淋巴结转移的风险大大增加，当肿瘤侵犯到黏膜下层浅层时淋巴结转移率为21％-29％，侵犯到黏膜下层深层时淋巴结转移率为50％-76％。故术前对病变浸润深度的判断直接影响治疗方案的选择，因此术前利用IPCL分型进行准确的浸润深度的判断有利于内镜医师制定进一步治疗方案，达到个体化治疗的要求。
食管癌内镜、病理分型及临床分期：
（一）组织学特征：食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。
（二）临床病理分型
1.早期大体病理分型：
a.隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期。
b.糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，状如地图。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润各占一半，比第一型发展的晚。
c.斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似年皮癣样，病变范围大小不一，比前型发展的更晚，大约原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3。
d.乳头型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的像带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。
2.中晚期大体病理分型：根据X线检查与病理大体所见，将食管癌分为以下几种类型。
a.髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。
b.蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。
c.溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。
d.缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。
e.腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。
3.贲门癌的大体病理分型：贲门在解剖上属胃的结构，但发生恶性肿瘤时其诊断和治疗均与食管癌有许多共同之处，故将贲门癌亦纳入食管癌内叙述。贲门癌的大体病理分型分为如下几种：
a.菜花型：肿瘤主要向管腔内生长，形成像“菜花”样之肿块。
b.弥漫侵润型：肿瘤侵润范围较广，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜烂。
c.溃疡型：肿瘤为大的溃疡，常穿入邻近脏器。
d.混合型：多为晚期病变，已不能按以上分型。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约10cm，所见回肠未见明显异常。结肠可见一个大小约为1.2×1.0cm的亚蒂息肉（距肛门缘约为55cm，活检1块）。结肠可见一大小约为1.8×1.5cm的宽基长蒂息肉（距肛门缘约为35cm，活检3块）。
乙状结肠可见一大小约为2.5×2.0cm的宽基亚蒂息肉，病变表面黏膜粗糙、糜烂（距肛门缘约为20cm，活检4及0.6×0.5cm的息肉（距肛门缘分别约为8cm、7cm及6cv块）。直肠可见3个大小分别约为0.6×0.6cm、1.2×1.2cm于距肛门缘约为7cm处活检1块）。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。
内镜诊断：
1、乙状结肠宽基亚蒂息肉（性质待病理，距肛门缘约为20cm），警惕局灶性病变。
2、内镜下黏膜切除结肠宽基长蒂息肉（性质待病理，距肛门缘约为35cm），警局灶癌变，内镜下套扎及切除：结肠息肉（性质待病理，距肛门缘约为55），内镜下切除。
3、密切观察病情，对症治疗。
4、禁食水7天，卧床休息7天。
5、密切迫随，定期复查。
6、直肠多发息肉，建议择期内镜下治疗。
心得体会：
本例是结肠息肉患者，结肠息肉是结肠常见病、多发病，因此我们有必要了解一下结肠息肉：从广义上讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变均称为息肉。但一般所指息肉为黏膜局限性隆起，而将明显的进展癌及黏膜下肿物独立分类。本分类系指结肠粘膜的各种局限性隆起性病变。
其组织学类型为多种，息肉的外形及大小也不尽相同，可从半透明的难以辨认的小突起至长经3-5cm甚至于10-20cm的有蒂或有蒂有冠的大息肉不等。可单发亦可多发。从其外形常难以确定它的组织学类型，通常需靠内镜活检明确诊断。Morson组织学分类法被国内外广泛采用。
我国多以Morson分类为基础将息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性几类。结直肠息肉形态分类可按日本山田对胃内隆起病变的分类方法分成4型，也可分为有蒂型（即山田4型）、亚蒂型（即山田3型）、无蒂型（即山田1或2型）。
按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠黏膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。
临床上息肉可为单个或多个，以大肠息肉多见且症状较明显。息肉症视症状轻重不同可采用中西药物，肠镜，镭射，冷冻，套扎及经腹或经肛门等多种办法进行治疗。常见病因，感染、年龄、生活习惯、遗传等病因。
第
1
周
医院樊海南医师
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，交界线黏膜充血、粗糙，局部可见放射状糜烂灶（于交界线2点位及5点位，分别活检1块）。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，可见散在糜烂灶（于胃窦前壁、胃窦大弯偏前壁、胃窦大弯偏后壁、冐窦后壁及幽门前区，分别活检1块、1块、2块、1块、1块），幽门充血、水肿。十二指肠球部黏膜充血、粗糙，余所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（性质待病理），以胃窦为著。Hp（－）。
2、交界线黏膜充血、粗糙、糜烂（性质待病理），考虑为反流性食管炎，抗反流治疗后反复在十二指肠球部黏膜充血、粗糙，建议密切追踪、定期复查。
心得体会：
经过一周的学习，感触最深的就是胃镜操作规范，从握镜，到摄图，清楚认识到了自己以前的缺点和不足，早诊早治从早诊开始，认真仔细规范标准做好每一例胃镜。学习早期胃癌的分型（日本内窥镜学会的分类法）：
Ⅰ型：隆起型（息肉型），病变向胃腔内突出，呈息肉状。
Ⅱ型：平坦型，病变隆起及凹陷均欠显著。此型又可分为以下三个亚型。Ⅱa型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。Ⅱc型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。
Ⅲ型：深凹陷型，病灶凹陷较显著。
若病灶有二种形态，则称为混合型，记录时将主要类型写在前面，次要类型标在后面。如轻度隆起中央有浅凹陷，则为Ⅱa十Ⅱc型；溃疡边缘有浅糜烂，为Ⅲ十Ⅱc型；糜烂中央有深凹陷，为Ⅱc十Ⅲ型等。Ⅲ＋Ⅱc型及Ⅱc＋Ⅲ型是两种最常见的混合型早期胃癌。
内镜所见：
距门齿约为20－24cm食管近全周可见一浅表平坦＋浅表隆起型病变（0－Ⅱb＋Ⅱa型，隆起结节距门齿约为21cm），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI＋放大示IPCL分型为B2型，病变处碘染色不着色且粉红征阳性（活检2块）。
距门齿约为27－30cm5－7点位食管可见一浅表平坦型病变（0－Ⅱb型），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI＋放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色（活检1块）。
余食管黏膜粗糙，可见散在碘染色阳性灶，以距门齿约为32cm4点位为著（活检1块）。食管胃交界线距门齿约为39cm，交界线5点位黏膜粗糙、糜烂（活检1块）。贲门、胃底及胃体未见明显异常。突部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管浅表平坦浅表隆起型病变（性质待病理，距门齿约为20－24cm），考虑为早期食管癌，建议本院超声内镜检，食管浅表平坦型病变（性质待病理，距门齿约为27－30cm），考虑为早期食管癌或前病变，建议行内镜下治疗余食管膜粗糙，染色后散在阳性灶（性质待病理），必要时可考虑行内镜下射频消射频消融治疗，交界线局部黏膜粗糙、糜烂（性质待病理）慢性非蒌缩性胃炎，以胃窦为著。
心得体会：
通过不断学习理论知识，和不断的操作，理论结合实际，使自己对早癌的认识有了进一步提高。早期食管癌在内镜下表现为：表面粗糙不平及轻度凹陷、表浅糜烂、局限性充血、色泽潮红和丘状隆起。
与食管炎等良性改变类似，不易清楚观察黏膜细微结构变化，对慢性炎症与平坦型早期食管癌病变难以区分，易使早期食管癌患者误诊。随着内镜技术发展，超声内镜、放大内镜及荧光内镜的应用能有效提高早期食管癌诊断准确率，但由于设备费用高，对操作人员的专业技能要求较高，因而难以普及推广。
胃镜下卢戈氏碘液食管黏膜染色是属于色素内镜检查，具有经济性、可操作性，易于普遍推广。主要应用于早期食管癌、Barrett食管及食管反流性疾病的诊断。食管黏膜在碘染色后，显示食管黏膜表面凹凸变化，可发现细小病灶。正常食管黏膜鳞状上皮细胞内糖原丰富，遇碘后呈棕褐色。
在组织细胞癌变过程中，上皮细胞内糖原表达异常，使储存糖原功能逐步减弱；此外，由于癌前病变和肿瘤细胞增生活跃，能量代谢增加，使糖原被大量消耗，从而使癌前病变及早期食管癌细胞内糖原含量迅速减少，直至消失，造成碘染后呈淡染或不着色。
不同病理状态碘染色表现为：轻度异型增生者，异型细胞占黏膜层下1/3，其着色程度呈淡染；中度异型增生者，黏膜层下2/3细胞异型，着色较差或不均；重度异型增生和癌变者，几乎黏膜全层细胞异型，故碘染色后，完全不着色。依据这种特性，采用内镜下碘染色有助于及时发现可疑病灶，并进行指示性活检。
提高早期食管癌或异型增生的内镜诊断准确率和检出率采用内镜下碘染色有助于及时发现可疑病灶，并进行指示性活检，提高早期食管癌或异型增生的内镜诊断准确率和检出率。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为40cm。胃腔内可见大量宿食物，无法清楚检査。胃窦全周至幽门及十二指肠球部可见一溃疡型肿物，病变溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，病变处胃腔狭窄，内镜通过困难但尚可通过。所见十二指肠降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃癌，病变主要位于胃窦至幽门及十二指肠球部。
2、腔内大量宿食物，无法清楚检査，建议充分准备后再行内镜检查或本院进一步检查。
心得体会：
学习文献：通过准确的术前分期，可以针对患者病情制定合适的治疗方案，避免患者接受过度治疗。患者预后的评估多依赖于病变浸润深度（T分期），转移淋巴结数目（N分期）以及是否存在远处转移（M分期）因此，术前分期在胃癌的治疗中起着关键作用。
EUS对T3、T4分期的准确率明显低于MSCT，分析原因如下：①BorrmannⅣ型胃癌常伴大量纤维组织增生及炎症细胞浸润，增加了回声的衰减；②广泛胃壁增厚，超声穿透能力有限；③胃腔内潴留物的影响；④T3期的纤维膜、T4期的胃周脂肪间隙征象是MSCT对其辨别的优势，此外研究表明EUS对较大体积病变分期的准确率较低。
EUS对黏膜下癌的诊断优势，因而造成EUS对T分期的准确率低于有关文献报道，而MSCT对T分期的准确率则与其他研究结果一致。MSCT对5名T2期患者进行分期时，主要是由于MSCT增强扫描下，胃壁常可见2-3层结构：内层（黏膜层）明显强化，中层（黏膜下层）相对低密度，外层（肌-浆膜层）轻度强化，而由于外层较薄或强化不明显，常不可见，所以病变浸润肌层时，产生的细胞间基质及纤维组织易被误判为浆膜面毛糙或呈条索状的肿瘤病变，导致分期过度。
EUS和MSCT判断是否有淋巴结转移的准确率，综上所述，笔者认为：①EUS更适合对浸润较浅、无远处转移的早期胃癌进行分期；②由于BorrmannⅣ型胃癌常无特异性临床表现，早期进行普通胃镜检查常难以发现病灶，且病程进展迅速，常在确诊时已发展至中晚期。现阶段针对大部分BorrmannⅣ型胃癌进行术前TNM分期时，MSCT相较于EUS更具优势。
但每种检查方法在拥有自身优势的同时也存在局限性，这要求医师在临床工作中，根据患者病情，结合两者的检查结果综合分析以得到准确的分期。
内镜所见：
食管黏膜粗糙，食管胃交界线距门齿约为38cm。胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，局部可见散在糜烂灶（于胃窦小弯、胃窦前壁及后壁，分别活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（性质待病理），以胃窦为著。Hb（+）
2、食管裂孔疝，建议追随。
心得体会：
学习慢性胃炎内镜分型及分级。
第
1
周
医院王聪聪医师
内镜所见：
距门齿约为27－30cm4－9点位食管局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面膜略粗糙，碘染色后距门齿约为29cm5点位碘染色不着色（活检1块），瘢痕处食管腔未见明显狭窄，内镜通过顺利。
余食管黏膜粗糙，碘染色后呈花斑样改变，以距门齿约为20cm7点位、22cm7点位、32cm7点位为著（分别活检1块）。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底、胃体未见明显异常，胃窦黏膜充血、略粗，幽门圆、持续开放。所见十二指肠未见明显异常。
“左颈部转移癌查原发灶”
鼻腔进镜顺利，来见明显异常。鼻咽部左、右侧壁结构对称，双侧咽隐窝清晰，双侧隆突和咽鼓管结构完整，顶后壁基本平整，未见明显异常。
口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部淋巴滤泡增生明显。下咽部双侧梨状窝基本对称，未见明显异常。喉部会厌及双侧披裂结构完整，未见明显异常。双侧声带活动正常。
内镜诊断：
食管高级别上皮内瘤变外院内镜下切除术后3年、颈部转移性鳞癌。
1、食管瘢痕、瘢痕局部碘染色不着色（性质待病理，距门齿约为27－30cm）。
2、余食管碘染色花斑样改变（性质待病理）。
3、鼻咽喉部肿瘤征象不明显，余左侧舌根、口咽左侧壁、左侧咽隐窝盲取活检，性质待病理。
心得体会：
鳞状细胞癌简称鳞癌，又名表皮癌，是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿瘤，癌细胞有不同程度的角化。多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、阴道等处。
此外，有些部位如支气管、膀胱、肾盂等处虽无鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状上皮化生而形成鳞状细胞癌。其发病与种族有关，白种人发生的鳞癌是非白种人的45倍多。免疫抑制患者的皮肤鳞状细胞癌发病率明显升高，特别在器官移植患者。
鳞癌在外观上常呈菜花状，有时癌组织发生坏死而脱落形成溃疡，产生恶性臭味，若癌细胞向深层发展则形成侵袭性生长。癌细胞也可向远处转移，形成继发肿瘤。皮肤鳞状细胞癌早期是红色硬结，以后发展成疣状损害、浸润，常有溃疡、脓性分泌物、臭味，见于颞、前额及下口唇。
实验室检查：癌组织呈团块或条索状，浸润到真皮甚至皮下。皮肤鳞状细胞癌一般分化较好，癌细胞多为多边形，细胞间有细胞间桥。癌组织有不同程度的角化，常有癌珠形成及角化不良癌细胞。分化不好的鳞状细胞癌，细胞多呈梭形，异型性明显，看不到细胞间桥，几乎没有角化细胞或角珠形成，核分裂象多见。
根据非典型性鳞状细胞的不同比例可将鳞癌分为四级：
①Ⅰ级：不典型鳞状细胞低于25%，常有角珠，真皮内有明显的炎症反应；
②Ⅱ级：不典型鳞状细胞占25%-50%，仅有少数角珠，炎症反应较Ⅰ级为轻；
③Ⅲ级：不典型细胞占50%-75%，角化情况不明显，核分裂显著，炎症不明显；
④Ⅳ级：几乎整个肿瘤组织的细胞均为不典型细胞，核分裂相多，完全看不到角化。确诊该病需要取病变处组织做病理学检查。显微镜下可见增生的上皮突破基膜向深层浸润形成不规则条索形癌巢。根据癌细胞的分化程度分为高、中、低分化。高分化的鳞状细胞癌恶性程度低，而低分化的鳞状细胞癌恶性程度高。治疗以手术切除为主，早期根治性切除就可，中晚期以手术、放疗和化疗综合治疗为好。此病人为左颈部转移癌，食管早癌患者，应警惕其鼻咽喉部肿瘤的发生。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙、散在糜烂灶（于胃窦小弯近胃角、胃窦小弯，活检1块）幽门圆、持续开放，十二指肠球部未见明显异常。十二指肠降部（乳头区域）可见一息肉样病变，病变宽基活动性欠佳。
超声内镜检查示：病变处肠壁内可见一横截面积大小约为35.5×24.4mm的低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界尚清楚，胆总管走形于病变内，胆总管、胆囊、肝总管明显扩张，胆总管最大直径约为13.1mm，胆囊内可见一大小约为9.6×8.6mm的中等回声区域。胰头、胰体尾未见明显异常，胰管未见明显扩张。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
1、十二指肠降部息肉样病变，建议本院十二指肠镜检査。
2、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（性质待病理），以胃窦为著。Hp（－）。
3、十二指肠（乳头区域）宽基息肉样病变，警惕局灶癌变，病变压迫胆总管下段，可考虑内镜下治疗。
4、胆囊内中等回声区域，建议本院进一步检查。
5、十二指肠（乳头区域）宽基息肉样病变（性质待病理），警惕局灶癌变，可考虑内镜下治疗。
心得体会：
十二指肠息肉是起源于黏膜腺上皮，隆起于十二指肠黏膜面的肿物，约占胃肠道息肉病的第三位，以降部多见，单发或多发。病理改变为腺瘤和布氏腺腺瘤，错构瘤性息肉、化生性息肉和炎症性息肉等。临床表现多样且缺乏典型的症状、体征。治疗以内镜下或手术切除为好，癌变而无转移者以胰十二指肠切除为佳。
十二指肠息肉同肠道息肉一样（参见肠息肉），多数来源于腺上皮。与遗传因素、慢性炎症有关。分类：1.炎性息肉，隆起组织有大量炎细胞浸润，常见十二指肠炎症性病变，如炎症性肠病；2.增生性息肉，隆起组织含大量增生的纤维组织；3.腺瘤性息肉，隆起组织为富含大量增生的腺体。依据腺体增生的表现，可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及混合性息肉。
十二指肠腺瘤虽属良性，但可恶变为腺癌。乳头状腺瘤多位于十二指肠第三、四段，体积较大，一般可大于2cm；4.错构瘤样息肉，如Peutz-Jeghers综合征。临床表现为全消化道多发性息肉并伴有皮肤和口唇黏膜色素沉着。本病以小肠最多见，好发于十二指肠，有一定遗传性与癌变率，40%有家族病史。
十二指肠息肉缺乏典型的临床表现，多数是通过健康体检或在行其他腹部手术时发现。大部分患者首发症状为上腹部不适、食欲减退、嗳气、反酸等类似于慢性胃炎、溃疡病等症状。部分患者可出现间歇性上腹部疼痛、恶心、呕吐等。
少数患者可有上消化道出血症状，多是因肿瘤表面缺血、坏死、溃疡形成所致。临床可表现为急性出血，如有呕血和黑便症状；慢性出血有持续性少量出血，大便潜血阳性。十二指肠息肉较少见且又缺乏典型临床症状，故临床上误诊率较高。
上消化道钡剂造影和内镜检查是诊断十二指肠息肉的主要手段。B超和CT检查对本病的早期诊断意义不大，故不作为常规检查手段。对多发息肉且怀疑遗传性病变者可做分子遗传学检测。
上消化道钡剂造影和内镜检查是诊断十二指肠息肉的主要手段。对于检查结果仍不明确诊断、而症状较为明显者，可行手术剖腹探查。
十二指肠息肉随着病情发展可出现严重的并发症，甚至可发生恶变。因此，一般采取内镜下或手术治疗。对于较小的带蒂息肉，可经十二指肠镜高频电切或圈套电凝切除；对于较大的，宽蒂的息肉或局限在一个部位的多发性息肉，可行病变肠段切除。切除的组织标本应送病理检查，根据病理结果决定今后治疗及随访措施。
此病例十二指肠降部息肉较大，宽基，活动性欠佳，表面不平、充血、颗粒状改变，不排除息肉局灶癌变可能，建议行内镜下切除治疗。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。胃底未见明显异常。距门齿48－50cm胃体下部小弯可见一大小约2.0×2．5cm表浅隆起型病变（0－Ⅱa型），病变表面黏膜充血、粗糙、限烂，NBI放大示：DL（＋），IMP（＋），IMSP（－），患者及家属同意原部位不取活检。
病变周围黏膜可见散在糜烂，于病变周围胃体前壁49cm、病变周围口侧胃体小弯侧47cm、病变周围肛侧胃体下部小弯侧近胃角51cm分别活检1块、1块、2块。
余胃体、胃窦黏膜粗糙、充血且可见散在烂（于胃体小弯45cm、胃体上部前壁4cm、胃窦近胃窦交界大弯侧、胃窦前壁、贲门各活检1块、1块、1块、1块、2块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃体下部小弯表浅隆起型病变（距门齿约48－50cm），考虑为早期胃癌。
2、余胃体及胃窦多发糜烂灶（性质待病理），Hp（－）。
3、贲门糜烂灶（性质待病理），建议追随。
4、胃体下部小弯表浅隆起型病变（（0－IIa型），考虑为早期胃癌或癌前病变，主要位于黏膜层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。
由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。
胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。胃癌前病变疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。
癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
胃癌患者有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。
1.按大体形态分类：（1）早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌，按肉眼形态可分为隆起型、平坦型和凹陷型；（2）进展期胃癌是指癌组织浸润深度已超越黏膜下层的胃癌，又可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。
2.组织病理学分类：可分为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌等，绝大多数是胃腺癌。按组织结构不同，腺癌还可分为乳头状癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。按细胞分化程度不同，可分为高分化、中分化、低分化3种。按组织起源可分为肠型和胃型（弥漫型）。
3.按发病部位分类：可分为胃底贲门癌、胃体癌、胃窦癌等，不同部位的胃癌决定手术术式的不同。早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。
随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。
根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。当肿瘤破坏血管后，可有呕血、黑便等消化道出血症状；如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛；如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象；肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸；远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
胃癌的扩散和转移有以下途径：
1.直接浸润，贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。
2.血行转移，发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。
3.腹膜种植转移，当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。腹膜种植最易发生于上腹部，肠系膜上。直肠、膀胱处的种植是胃癌晚期的征象。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性胃癌患者可发生卵巢转移性肿瘤。
4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。
胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。通过胃镜检查及活检获得胃癌定性诊断后，还需进行一系列影像学检查，进行胃癌的分期诊断（TNM分期）。准确的分期对制定合理的治疗方案、判断预后、评价疗效甚为重要。
TNM分期主要通过描述原发胃癌病灶的浸润深度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）状况，再根据T、N、M的不同分期的组合来确定总分期（0，Ⅰ～Ⅳ期），分期越高，病情越晚、生存期越短。
此病例为中年男性，胃体表浅隆起型病变，超声内镜示局限性黏膜层，建议行内镜下切除治疗。
内镜所见：
鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部淋巴滤泡增生。下咽部后壁偏右侧可见菜花状肿物，向下侵入到右侧梨状窝，但未达尖部。右侧咽会厌皱襞未见受侵犯。
下咽部充分张开后，在下咽后壁近食管入口处（向下延伸侵及到食管入口）和左侧梨状窝可见浅表病变（图5所示），NBI模式下可见异常斑点（分别活检）。环后区大致平整。喉部结构基本完整，未见明显受侵犯，双侧披裂对称，声带活动正常。
食管黏膜粗糙，碘染色呈花斑祥改变（于距门齿约28cm7点位活检1块）。食管胃交界线距门齿约为40cm。胃黏膜水肿、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、下咽癌（性质待病理），呈多灶性，具体见上述。
2、下咽癌治疗前检查，食管染色花斑样改变（性质待病理?距门齿约28c），進议密切追随、定期复查，必要时可考虑行内镜下行射频消融治疗。慢性萎缩性胃炎。
心得体会：
医学上依照人体解剖位置区分咽喉，可以把咽喉分为咽部和喉部，咽部又细分为三区：包括鼻咽(从鼻腔后端到悬雍垂之间，相当有名的鼻咽癌就是发生在这里)、口咽(从悬雍垂到舌根部之间，包含扁桃体和舌头后方1/3)和下咽三个部分。
下咽部紧接着喉部，构成整个喉咙构造，所以喉部发生癌症，在耳鼻喉科头颈外科常见的有下咽癌及喉癌两种，虽然两种疾病的解剖位置都在喉部附近，但是两者的治疗效果却相差很多。喉咙(也可称为喉头)主要的功能有四种：呼吸、刺激引起咳嗽、吞咽和发音。
所以一旦患者得到喉癌或是下咽癌，这四种基本功能都会有少许的丧失，症状还是以超过两周的声音沙哑为主要表现，一直到癌症末期才有吞咽或是呼吸的问题。下咽癌和喉癌发生的原因不明，但是国内外学者认为和吸烟(含二手烟)脱离不了关系，而90%的喉癌及下咽癌的患者也有长期吸烟的习惯。
人体任何一种器官都会形成病变，造成癌症。如何不巧是我们平时和外人沟通，发出声音和维系生命呼吸的喉咙长出癌症，应该如何治疗，病患应该如何调适自己的心情？
手术后患者呼吸改道(改从前颈气管造口喘息)，饮食仍由口入，而说话可由人工发声辅助器来帮助，一般生活起居仍然可以照顾得来。所以万一不幸罹患下咽癌或喉癌，不要害怕勇敢接受治疗，除了询问头颈外科医师，无喉者复声协会也可提供相关服务及病友心得交换。
下咽癌患者主要的症状不明显，早期发现并不容易，等到吞咽困难或颈部长瘤就医确定病灶后，临床分期都属于第3或4期，虽然积极性手术及放射治疗，五年存活率只有40%-50%。
喉癌患者因为声音嘶哑超过两周时，比较容易被患者警觉到而就医。早期喉癌患者的治疗效果是所有头颈部癌症中最佳的。早期喉癌(癌症分期第1、2期)的治疗可以考虑放射治疗(电疗)或是手术切除。
放射治疗仅限于第1期患者，需接受6-8周的钴60或直线加速器的电疗；手术切除可适用于所有的喉癌患者，第1期可考虑部分喉咙切除，以保留发声功能并且避免放射治疗的长期后遗症。第2-4期则应接受全部喉咙切除，必要时合并电疗，为了保存生命而必须丧失上述呼吸吞咽和发音等功能。
此外患者在手术治疗此病时要注意术前术后的护理也很重要。只有注意每一个细节才会更好更快的康复。
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