内容简介
全书共分十三章，内容包括：病历书写基本规范和要求；门（急）诊病历及留观病历；入院记录书写要求与格式；各种记录书写要求与格式；医疗专科（内科、外科、妇产科、儿科等各专科）病历书写要求与格式；中医、中西医结合病历书写要求与格式；常用检查申请单、报告单；护理文书书写要求与格式；知情同意书、处方书写规范及质量标准；住院病案首页书写要求与格式；电子病历规范要求；临床路径文本及实施记录基本要求；病历管理及质量控制等，同时还附录了与病案相关的文件、法律、制度等。
全书目录
第一章病历书写基本要求第一节病历的定义第二节病历的类型与组成第三节病历价值及书写意义第四节病历书写原则及基本要求第二章病历书写要求与格式第一节门(急)诊病历要求与格式第二节住院病历与入院记录书写要求与格式第三章各种记录书写要求与格式第一节各种记录书写、修改的基本要求第二节病程记录第三节上级医师查房记录第四节抢救记录第五节阶段小结记录第六节交(接)班记录第七节转科记录第八节输血记录第九节有创诊疗操作记录第十节会诊申请及会诊记录第十一节病例讨论记录第十二节术前小结记录第十三节手术安全核查记录第十四节手术风险评估记录第十五节麻醉术前访视记录第十六节麻醉记录第十七节麻醉术后访视记录第十八节手术记录第十九节术后病程记录第二十节医嘱记录第二十一节病危(重)通知书第二十二节出院记录第二十三节死医院感染调查表第四章各专科病历书写重点要求第一节呼吸内科第二节心血管内科第三节消化内科第四节肾脏内科第五节血液内科第六节内分泌科第七节风湿免疫科第八节神经内科第九节精神科第十节感染性疾病科第十一节儿科第十二节外科第十三节儿外科第十四节神经外科第十五节心脏外科第十六节胸外科第十七节泌尿外科第十八节骨科第十九节烧伤科第二十节整形外科第二十一节妇科第二十二节产科第二十三节眼科第二十四节耳鼻咽喉头颈外科第二十五节口腔科第二十六节皮肤性病科一第二十七节肿瘤内科一第二十八节放射肿瘤科第二十九节介入放射科第三十节康复医学科第三十一节核医学科第三十二节急诊内科第三十三节急诊外科第三十四节重症医学科第三十五节老年医学科第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式第一节门(急)诊病历要求与格式第二节住院病历要求与格式第三节中医各专科病历书写要求第四节中医病历质量评定标准第五节各类病历表格记录格式第六章常用申请单、报告单书写要求与格式第一节放射医学诊断报告基本范畴与要求第二节放射医学诊断报告基本格式与内容第三节放射医学检查申请单的基本格式与内容第四节超声报告基本范畴与要求第五节超声报告基本要求与格式第六节超声报告基本描述第七节检验申请单、报告单的基本内容与格式第八节病理会诊单、诊断报告单的基本要求与格式第九节核医学诊断报告内容要求与格式第七章护理文书书写要求与格式第一节生命体征观察单(体温单)第二节医嘱单第三节住院患者入院护理评估记录单(含四评单)第四节住院患者护理记录单第五节手术护理记录单第六节产科护理记录单第七节专科护理记录单第八节住院患者健康教育评价单第八章医疗知情同意书第一节概述第二节知情同意书履行的主体第三节知情同意书的种类和内容_l第四节常用知情同意书示例__第九章处方书写规范及质量标准第一节处方的定义、分类与内容第二节处方的权限、限量第三节处方书写规范第四节合格处方的质量标准第十章住院病案首页书写要求及格式第一节病历首页书写要求第二节卫生部《住院病案首页》部分项目填写说明第三节病案首页格式第十一章电子病历规范要求第一节电子病历书写基本要求第二节计算机打印电子病历基本要求第三节电子病历格式基本要求第四节电子病历管理办法第十二章临床路径文本及实施记录基本要求第十三章病历管理与质量控制第一节概述第二节病历管理要求第三节病历排列顺序第四节病历质量评定标准第五节病历表格印制规范附录
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