近日，我科收治一例发热患者，简要病史如下：老年男性，发热3天。高热不退，伴有全身肌肉酸胀疼痛。但无明显畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘。查体：神清，精神萎靡，热性面容，全身未见皮疹及抓痕，扁桃体不大，右侧下颌及颈部淋巴结肿大，压痛阳性，两肺未闻及干湿啰音，肝脾不大，胆囊区及肾区叩痛阴性。实验室检查提示：PLT70，后降至50，后降至35。治疗经过：给予抗感染及化痰等治疗，效果差，后发生房颤，心功能不全及休克转ICU。治疗效果不佳，医院进一步诊治。次患者主要的临床特征就是发热伴血小板减少。查找文献。布尼亚病毒映入眼帘。自年以来,我国河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告以“严重发热伴血小板减少(severefeverwiththromboeytopeniasyndrome,SFTS)"为主要表现的病例,其中的重症患者可因多脏器损害救治无效死亡。经研究认定该病是由一种新型布尼亚病毒感染所致。由于该病毒的命名和进一步确认工作还在进行之中,暂以“发热伴血小板减少综合征"命名此新型布尼亚病毒感染所致疾病。卫生部于年制订了相应的防治方案。
病原学
布尼亚病毒科是虫媒病毒中最大的一科,其成员约有个,并不断有新成员发现。该科的大多数病毒在自然界的节肢动物、脊椎动物间循环,可以使人和(或)动物致病的约60余种。由该科病毒引起的人类自然疫源性疾病中,重要的有肾综合征出血热(HFRS)、汉坦病毒肺综合征(HPS)、裂谷热(RVF).克里米亚-刚果出血热(CCHF,即新疆出血热,XHF)和白蛉热(SF,又名“三日热”)等。
新发现的病毒属于布尼亚病毒科(Bunyawirdae)白蛉病毒属(Phlebonirus),病毒颗粒呈球形，直径80-nm,外有脂质包膜.表面有棘突。基因组包含三个单股负链RNA片段(L、M和S),L片段全长为个核苷酸,包含单一读码框架编码RNA依赖的RNA聚合酶;M片段全长为个核苷酸.含有单一的读码框架.编码个氨基酸的糖蛋白前体;S片段是一个双义RNA,基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守,与白蛉病毒属其他病毒成员相同.可形成锅柄状结构。
流行病学
(一)传染源
尚不清楚。患者可做传染源。研究发现.患者的血液和血性分泌物具有传染性,有出血表现的患者可以作为传染源造成感染。
(二)传播途径
传播途径尚不确定。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。已有报告接触患者血液和血分泌物可导致传播。
(三)人群易感性
人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。
(四)流行特征
目前病例报告分布在我国河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏、浙江、云南等省的山区和丘陵地带的农村，,呈高度散发。发病季节多于春、夏季。
发病机制与病理解剖
病毒感染成年C57/BL6小鼠模型的研究发现，脾、肝、肾器官出现显著病理改变。早期的病变主要出现在脾组织,表现为脾红髓区域淋巴细胞数量的显著减少。随后的病变出现在肝和肾组织,肝脏散发肝细胞气球样变性和坏死,肾脏中出现肾小球细胞增生、肾小球系膜细胞增生及肾小囊充血。分析恒河猴感染模型中的组织病毒载量,发现病毒不仅在脾、肝、肾组织中检出,同时可以在淋巴结和小肠组织中检出,这与临床上报道的部分患者出现浅表淋巴结肿大和胃肠道症状相一致。目前尚无患者病理解剖研究报道。
临床表现
潜伏期尚不十分明确，可能为1-2周。
急性起病，主要临床表现为发热,体温多在38°C以上,重者持续高热,可达40°C以上，部分病例热程可长达10天以上，伴乏力、明显食欲缺乏、恶心、呕吐等。部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。体格检查常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛.上腹部压痛及相对缓脉。少数患者伴有肝脾肿大。
少数病例病情危重,出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。
绝大多数患者预后良好,但既往有基础疾病、高龄、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等患者易于重症化,预后较差。新近研究发现,病毒载量高且病毒血症持续时间长者常预示重症化。
实验室检查
(一)血常规
80%以上的患者外周血白细胞计数减少,多为(1.0-3.0)x10*9/L,重症可降至1.0x10*9/L以下，中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;90%以上的患者血小板降低,多为(30-60)x10*（/L,重症者可低于30x10*9/L。
(二)尿常规
半数以上病例出现蛋白尿(+-+++),少数病例出现尿潜血或血尿、肌酐和尿素氮增高等。
(三)生化检查
可出现不同程度的LDH、CK及AST、ALT等升高,尤以AST、CK-MB升高为主,常有低钠血症,个别病例BUN升高。
(四)病原学检查
1.核酸检测采用RT-PCR和Real-timePCR病毒核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中特异性核酸检测阳性,可确诊新型布尼亚病毒感染。
2.病毒分离患者急性期血清标本经处理后,可采用Vero、VeroE6等细胞或其他敏感细胞,分离到病毒可确诊。
(五)血清学检查
检测新型布尼亚病毒抗体,包括:①血清特异性IgM抗体;②血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光、中和试验等方法检测，新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者,可确认为新近感染;③血清特异性总抗体:可采用双抗原夹心ELISA法检测,总抗体阳性表明曾受到病毒感染。
诊断
依据流行病学史(流行季节在丘陵林区、山地等地工作、生活或旅游史等,或发病前2周内有被蜱叮咬史)临床表现和实验室检测结果进行诊断。
具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者可以临床诊断。确诊需具备下列情况之一:①病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;②病例标本检测新型布尼亚病毒IgM抗体阳性,或IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高;③病例标本分离到新型布尼亚病毒。
鉴别诊断
应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。
治疗
本病尚无特异性治疗手段,主要为对症支持治疗。
患者应当卧床休息.流食或半流食.多饮水。密切监测生命体征及尿量等。
不能进食或病情较重的患者,应当及时补充热量,保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者的补充。高热者物理降温.必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低(如低于30x10*9/L)者.可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者(低于1x10*9/L),建议使用粒细胞集落刺激因子。
继发细菌、真菌感染者.应选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果.应当慎重使用。
预防
一般患者不需隔离.但有出血表现者尽量安排单间隔离。由于患者血液或血性分泌物具有传染性,医务人员及陪护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴乳胶手套,从事气管插管或其他可能接触患者血液或血性分泌物的操作时.应穿隔离衣并戴护目镜(或防护面罩)和外科口罩。对患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品.采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。户外活动时注意个人防护.防止蜱虫叮咬。
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