《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》第十八章是“症状?体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者(R00-R99)”?本章节为最后分类章，该章节注释为分类于本章的症状及体征如果指出它们的原因，则要选择这个原因作为主要编码?这时，症状和体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不予编码?
本章的“不可归类在他处”是指那些不能归类在其它章节的诊断，如经过研究后仍然找不到可以说明该症状诊断的原因，或由于症状和体征很短暂而无法确定病因，亦或是对患者做出诊断之前，患者已经出院?转院或死亡的情况?
所以当R编码作为出院主要诊断编码时必须非常慎重，避免错误编码?错误入组?
R编码作为主要诊断编码的几种情况依据ICD-10疾病分类编码规则和主要诊断选择原则，症状?体征或实验室异常所见，一般不作为主要诊断?在实际工作中临床医师和编码员有下列情况发生时，可以选择恰当的R编码作为主要诊断编码:
①当症状体征的临床表现病因不明确时;
②诊断做出之前病人已转院?出院或死亡;
③当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时;
④当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时;
⑤当治疗结束时仍未明确临床诊断时?
1例如康复科部分病例入院目的为治疗疾病的晚期效应的临床表现，如因神经系统疾病的后遗症“言语困难”?“吞咽困难”等入院进行康复治疗，所以这部分病例应以R47.0“言语困难和失语”亚目作为主要诊断编码?2胸心外科?呼吸科?神经外科等部分影像学检查发现有“占位”?“肿块”入院待查的病例，虽然原计划入院明确诊断并治疗，但因各种原因导致手术没有进行或者未成功进行病理检查(包括穿刺失败?根据病理报告仍不能明确诊断等)，导致恶性肿瘤诊断仍不能明确?根据“禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码”的规定，故这部分病例仍以R91.x“肺诊断性影像检查的异常所见”亚目作为主要诊断编码?3急诊科的部分“发热待查”病例，在明确诊断前已转院或出院，也没有倾向性很大的临床诊断，所以这部分病例仍以R50.9“未特指的发热”亚目作为主要诊断编码?R编码作为主要诊断编码错误的几种情况医院年9月临床医生以R编码作为出院主要诊断的病例进行回顾性分析，发现常见的R码作为主要诊断编码错误主要有以下几种情况:
2如手外科?胸心外科?呼吸科这些科室部分主要诊断编码亚目为R22.3“上肢的局部肿胀?肿物和肿块”?R91.x“肺诊断性影像检查的异常所见”的病例在诊疗过程中进行了手术或诊断性操作，病理报告已出具，诊断已明确，但医生仍以R编码作为出院主要诊断编码;4对于感染科?呼吸科等这些科室部分主要诊断编码亚目为R50.9“未特指的发热”的病例，虽然有倾向性最大的临床诊断，但医生在书写出院诊断时，仍选择R50.9“未特指的发热”作为主要诊断，并通过添加“真菌感染”?“系统性红斑狼疮”等文本备注表示倾向性最大的拟诊诊断?
而根据病案首页主要诊断原则，“以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑?倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断”。并备注“拟诊”?“待排”?“可能性大”等文字表达诊断不完全明确?
总结随着医疗工作节奏的不断加快，平均住院天数不断缩短。而病理报告因诊断手段及方式存在特殊性，需3-5天才出报告，免疫组化需等待10多天，使得部分病理报告滞后于病案归档。病理报告又是对某些疾病明确诊断的重要依据，是“金标准”，若临床医生及编码员在后续不及时根据病理结果补充病理诊断编码并对出院诊断进行相应的调整，会导致上传病案首页信息不准确。所以，应建立一个闭环的业务流程，在编码员端设置病理报告提示功能，如果存在病理报告，但编码时未出具，给予警示，暂缓编码和上传信息；当病理报告出具时，在通知临床医生的同时提醒编码员及时修正诊断。
在编码工作中，编码员应认真阅读每一份病案的内容，注重细节?当遇到不明确的情况，应当多与临床医生沟通?查阅相关资料，提高临床专业知识?
文章采编自：李芸,黄嘉燕,吴瑾.以R编码作为出院主要诊断的病案质控分析[J].医院,,22。文章略有删减，版权归原作者所有，仅供参考学习。相关阅读主要诊断避坑系列：诊断不清或疑似诊断时如何下主诊及编码（文末附自测练习）编码讲堂Ｒ编码作为主要诊断运用ICD编码小讲堂：R码的运用（R00-99）
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