《中医病历书写基本规范》讲解
赵斌
卫生部、国家中医管理局年7月1日颁布实施的《中医病历书写基本规范》，是国家层面上的第一部法规性专业操作标准，对中医学术发展、中医与中西医结合临床诊疗都具有普遍的指导意义。
病历，又称诊籍、脉案、医案、病史、病案，是指医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案。中医病历有着悠久的历史，是中医古典医籍的重要组成部分。中华民族自古以来就非常重视医案的记录与流传，在浩如烟海的中医古籍之中，保存了大量的历代医案记录和医案专辑。殷商时代的甲骨文中对疾病的记述，是最早的原始病历记载。西汉时期，司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中写道“臣意所诊者，皆有诊籍”。所谓“诊籍”即为“病案’’。书中记载了西汉名医淳于意的诊籍25则，是我国现存最早的病案。晋·葛洪的《肘后备急方》、隋·巢元方《诸病源候论》中亦可见一些散在的病案记录。唐宋以后，医案开始盛行，宋·许叔微所撰的《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案名著至今仍被人们借鉴，如明·薛己《薛氏医案》、清·叶天士《临证指南医案》等，许多医家都提出自己的病案格式，有不少医案名著至今仍被人们借鉴，如韩懋、李延、吴琨等人都提出自己的病案格式。韩懋在《韩氏医通》“六法兼施章”中提出诊病填写医案一宗。韩氏认为医案应包望形色、闻声音、问情状、切脉理、论病原、治方术6大部分，并制定了较为正式的病案格式。年，明代医家吴毙在《脉语》中对病案格式进一步概括，规定了7大部分内容，一是时间籍贯姓名；二是望诊和闻诊，用以合脉；三是病人的苦乐、病由和发病时间，观其精神状态和疾病久暂；四是始发病、治疗措施及疗效；五是昼夜孰甚，寒热孰多，喜恶何物，是疾病现状，以辨气血，察阴阳脏腑；六是写出病名定诊断，以及诊断的理论根据，区分标本缓急，确定某脏当补，某脏当泻；七是处方加减及用药目的，写清处方原则，药物配伍方法。吴氏还明确指出病案后应有医者签名，以示负责，使病家验医者之工拙。韩氏的“六法兼施’’和吴氏的补充，对病案格式规范化起着重要的奠基作用。
随着我国国民经济的迅速振兴与民生事业的快速发展，无论从不断提高医疗质量、助推医学科学研究，还是从不断强化医务人员的职业责任感、全面防控医疗纠纷来看，病历的价值与意义都在与日俱增。国家卫生部、国家中医药管理局新颁布的《中医病历书写基本规范》（以下简称“规范”）在继承以往规范的基础上，总结近年的经验与教训，对于“病历”这一临床医疗与科研的重要文件的书写作出了新的规定与要求，将对新时期医学科学和医疗卫生事业的发展起到巨大的推动作用。为了紧跟国家医疗卫生改革的统一战略部署，医院管理标准化，医院，保障社会和谐，笔者基于个人长期临床实践与思考，兹对“规范”做一解说，以期大家深度熟悉、掌握它的要旨。
第一章
ｙｕｅｄｕ 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
（注：处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样，尚未取得相关证件者，应该采取适当的过渡措施。）
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。（在当下，为了最大化地落实患方的知情权，最有效地减少医疗纠纷，我们认为，患者本人的签字可根据其病情与告知必要而定，而在动员患方亲友签字时，则应选录其感情关系最贴近、在家庭/朋友中具有较高话语权者2人或以上，甚至可达5——7人，切不可只选1人，必要时还应制存音像资料！）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（注：根据我们的实践经验，在患者昏迷不能口述录音、或无法指定代理人的情况下，医院负责人代理决定临床处置，但同时必须报告当地公安机关或政法部门，并请求充当公证人，或给与其他相关的支持。绝对不可妄自决定！）
?病历记述的基本要求
（一）详实全面的临床调查与重点症状（西医分为自觉症状与客观体征）筛选。
（二）坚持全程做到客观、准确、简捷、明了的文字记述（包括完全按照患者的口头表述做记录，或将患者的方言表述转化为最贴近的医学专业语言）。
(三）坚持标准化书写格式：
1、凡属表格类者一律按照既定的格式填写；
2、一般正文都应遵循第一行空两格、第二行及其该段落一律顶格书写；
3、在书写诊断时，“诊断”应空两格起写，具体病名可落低一行，并从“诊断”的纵列线后起写，证型再落低一行，从上行病名书写的纵列线右移两格处书写。完整病历的辅助检查报告书写方式与此相同；
4、完整药剂处方的书写，一般在承接上文空两格标明治法之后，顺即落低一行，与上文纵列线同起处书写方剂名，继而从右起三分之一处起写，末尾不得超出页面左边线。中药饮片每行写四味，末尾用法须低落一行，再与第一味中药名错后两格书写。中西成药亦从页面右起三分之一处起写，总量、分量及具体用法与药名同行书写，一行不够时，余言顺移下行，且从药名纵列线后两格起写。主方不变，仅有少量药味加减、用法变化时，则按正文叙述方法书写。
第二章
ｙｕｅｄｕ 门（急）诊病历书写内容及要求
第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（注：凡是经手诊疗过的病人，经手医生有责任、有义务为其提供诊断报告、证明或相关的其他服务，包括填写转诊病历摘要。
病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。成年人年龄要写实足年龄，不能写“成”字，小儿可具体到“月”或“天”。医生要根据病情给病人（无论是否住院，均有义务和责任）开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写《住院证》，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
《伤情证明》应力求简明扼要，主要内容一般有：基本情况（姓名、性别、年龄、家庭住址/工作单位、诊治时间与伤情主诉）、体查情况（主要的阳性症状与体征，必要时尚需记录有价值的阴性症状与体征）、辅助检查（只简要记录各类仪器检查出的阳性报告）、初步诊断（两个或两个以上时，应按照先重后轻、先主后次、先外后内的顺序分行排列）、主管医生签名与证明日期。注意：属于自己本专科的真实情况，应该力求准确完整地记述；若属自己专科以外、本院以内的情况，则应及时主动邀请相应专科的医生参与检查，并另行写出相关专科的伤情报告；若属自己专科及本院范围以外的情况，则除应向病家及时告知具体情况与原因以外，尚应在本人的证明中说明医院某专科诊断为准，切记不可不懂装懂或越界证明！）
第三章
ｙｕｅｄｕ 住院病历书写内容及要求
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（注：住院病历不是单一的部分文件，而是对所有相关住院诊疗的文件的总称。病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。）
第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（注：也即是所谓的“大病历”）可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（注：因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。）
严重警告：一位患者的重复住院病历，前后姓名必须相同。如因某种特殊情况而须有前后变化时，主治医生必须首先征得患者本人及家属的同意和支持，同时签订对该次行为原因与措施及其后果应承担的责任的知情同意书，严禁草率行事！
第十九条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。（尚应记录其当前住址或工作单位，必要时还需记述其国界）
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（提示：1、主诉必须包括三要素：症状、性质、时间。2、一般是一个主症，就写一个主诉；但若系十分复杂的病情，就应有2或3个主诉，按其发作时间迟早或程度轻重而排序。有的主诉并不是患者自己主动说出的，而是在医生的顺从规律的引导下，由患者补充说出的，提示医生必须在具备扎实的四诊理论与技术功底基础上，充分发挥临床主导地位，切不可由患者牵着鼻子盲走乱定。3、由于接治医生受医疗经验所限，而在入院当时对患者的主病主症认识错位，或原病情入院经治后转化为次要疾病，继而出现了新的主病主症，该份病历的主诉也就应该实事求是地及时修改。）
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
（一般顺序是围绕主诉进行主体询问，然后逐渐扩大范围，但也要兼顾“神色形态”的常规顺序）
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（注：相当于原来的“四诊摘要”，包括中西医检查，而非单指西医或中医，无需赘写姓名，年龄也只能在与发病有直接关系时才约略提及，无需具体。）
（九）辅助检查指入院前所作的（注：包括进入本院后在收住之前所做的检查内容。）与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（注：此前应写入“诊断依据”，中医部分为“辨病辨证依据”，包含辨证分析；随后的西医部分为“西医诊断依据”，反映出诊断与鉴别诊断。）
（十一）书写入院记录的医师签名。（注：进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量，上级医生负连带责任。主治医生首次病程记录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。）
第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
（注：表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。表格式病历入院记录的内容与完整入院记录的内容必须一致。
纯西医出身的医生，在写外妇科病历时，可暂时省略中医诊断与治疗，但应在之后申请中医师会诊，及时予以弥补。）
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（注：起码应该一星期在2次以上。）
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。（注：每个病人起码应该在1次以上，另据具体病情而增加次数。）
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（注：住院10天左右即出院，或24小时内出、转院者，应为出院记录；有较大的诊疗转折时，也应有阶段小结，而不能拘泥于1月。）
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
特别提示：“查房记录”与“会诊记录”的相同之处，都是病床主管医生以外的医生在对指定患者进行临床诊察之后所提出的诊疗方案建议记录，不同的是：前者的主体是与主管医生属同科室的上级医生，该记录可包括该上级医生所下达的指示，或是查房过程的完整记叙，也可以是对上级医生查房点评的摘要记录，执笔人是主管医生，必要时尚需有查房人的亲笔签字。后者既可以是专业技术职称高于主管医生者，也可以是同级甚至低一级者，但基本要求是能在专业技术和人格上完全承担会诊任务者，其检查情况与诊疗建议一般应由会诊者本人书写，也可由主管医生记述其要点及意见建议，然后由会诊者审阅认定，末了在该记述下亲自签名。重要环节绝不可少！
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
（注：患者及其亲属签字不能局限于一个人。）
第二十五条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（注：低年资医师在发通知时，必须是提前请示、请教过上级医师，以示慎重。）
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章
ｙｕｅｄｕ 打印病历内容及要求
第三十二条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十四条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章
ｙｕｅｄｕ 其他
第三十五条中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔〕6号）的规定书写。
第三十六条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十七条 中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。
第三十八条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十九条 本规范自年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔〕36号）同时废止。
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