新生儿黄疸是非常常见的临床问题，可分为生理性或病理性黄疸。病理性黄疸的原因包括胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍、胆汁排泄障碍3类。
其中，对于胆红素生成过多所致者，红细胞增多、血管外溶血、免疫性溶血、感染等是新生儿黄疸的常见原因，但有少部分新生儿黄疸还可能与母乳或母乳喂养相关，大多数情况的黄疸都不需要暂停母乳喂养。
一嘉医课（J-Academy）儿科专栏今天通过PoddigheD和CastelliL等发表于BMJ子刊的1则案例[1]，和大家一起进一步了解这种与母乳相关的新生儿黄疸。
病例
持续性黄疸伴肝功能异常的男婴
这是一个足月顺产的男婴，出生体重、身长和头围与胎龄相符，除大面积头皮血肿外围生期无其他异常，生后规律接受母乳喂养，无用药史和家族史。此次因持续性黄疸就诊，但生长发育和一般状态良好。
出生后第15天，患儿开始出现黄疸，总胆红素高达18.7mg/dL，直接胆红素1.2mg/dL。由于一开始包括肝功能在内的血液检查均正常，医生考虑其高非结合胆红素血症与头皮血肿再吸收有关。
后续数日随访期间，患儿的血胆红素水平呈下降趋势（第22天降至12mg/dL）。然而，患儿的肝功能水平逐渐升高，第22天ASTU/L，ALT60U/L，GGTU/L。1周后复查肝功能异常进一步加重，即ASTU/L，ALTU/L，GGTU/L。
进一步查血细胞计数（包括网织红细胞）、C反应蛋白、肝脏生物合成功能（氨、凝血功能、白蛋白）、常见病毒性肝炎血清学、自身免疫性肝炎标志物、甲状腺功能、α-1-抗胰蛋白酶、尿便常规、尿中果糖、半乳糖和其他先天代谢性疾病指标并无异常。腹部超声未见异常。
此外，LDH升至mU/mL（-）但无溶血征象。尿铜含量降至6.8mg/24h（3-37），但血清铜蓝蛋白正常，无Wilson病家族史。
患儿始终无症状，生长发育正常。在无任何干预的情况下，患儿的血胆红素水平持续下降，2月龄时恢复正常。而转移酶和GGT水平一开始在随后的数月内保持上升趋势，但从3-4月龄开始逐渐降低，6-7月龄时恢复正常，与此同时，患儿的母乳摄入量显著减少。
因此，在除外其他疾病的情况下，医生考虑患儿的最终诊断为伴有暂时性肝功能异常的母乳性黄疸。
母乳性黄疸的流行病学与发生机制
母乳性黄疸（breastmilkjaundice）是指纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿在生后12周内仍有黄疸，以非结合胆红素升高为主，这是一种排除性诊断，即诊断需要排除其他原因所致的黄疸。
在美国以母乳喂养为主的新生儿中，母乳性黄疸的发生率为20%-30%，是足月新生儿持续性黄疸的常见原因。在出生后2-3周内，纯母乳喂养婴儿发生母乳性黄疸的比例约为36%。在土耳其、我国台湾等国家或地区进行的国际研究发现，20%-28%的新生儿在生后第4周出现母乳性黄疸[2-3]。
新生儿胆红素代谢途径大致如下图所示。母乳性黄疸的发生机制尚未完全明确，但有学者认为是源于母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶水平较高，如此将增加肠道内葡萄糖醛酸与胆红素的分离，进而促进肠道未结合胆红素再吸收和肠肝循环，最终导致以未结合胆红素水平升高为主的黄疸。
图1.新生儿胆红素代谢[2]
此外，有研究表明，与无母乳性黄疸的婴儿相比，纯母乳喂养婴儿的血液和乳汁表皮生长因子（EGF）水平较高，而乳汁中EGF浓度与新生儿血液EGF浓度和血胆红素水平显著相关。其机制可能在于EGF可促进肠道对胆红素的再吸收[2-4]。
值得注意的是，母乳性黄疸与母乳喂养性黄疸（breastfeedingjaundice）不同，后者是指纯母乳喂养的新生儿在生后第3-5天摄入母乳量不足，导致胎粪排出延迟、肠肝循环增加所致的黄疸。这种黄疸常伴生理性体重下降超过12%[5]。
母乳性黄疸的特征
对于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿，母乳性黄疸通常见于出生后1周，2周左右达到高峰，随后胆红素水平逐渐下降。30%-40%的母乳喂养婴儿的胆红素水平≥5mg/dL，2%-4%的纯母乳喂养婴儿在出生后第3周的胆红素水平高于10mg/dL[3-5]。患有母乳性黄疸的婴儿生长发育良好，体重增加幅度和大小便正常。
值得注意的是，对于单纯母乳性黄疸，患儿的总胆红素水平不超过12mg/dl（μmol/l），以非结合胆红素升高为主。因此当检测值超过这一水平时，尤其是第2周黄疸仍持续存在或患儿是在生后第2周后才开始出现黄疸时，应注意进一步评估、除外其他原因所致的高胆红素血症[2]。
停止母乳喂养后，母乳性黄疸多在48-72小时内明显消退。当以配方奶替代母乳时，母乳性黄疸患儿的高胆红素血症亦可迅速改善。当继续母乳喂养时，在无其他任何干预的情况下，其黄疸可持续4-12周后才能消退[2,5]。
与其他类型的新生儿黄疸相似，母乳性黄疸最重要的并发症也是急性胆红素脑病和核黄疸（慢性胆红素脑病）。
母乳性黄疸的治疗与预后
母乳性黄疸是一种自限性疾病，当患儿临床状态良好时无需治疗，观察等待至生后12周通常可自行缓解，预后佳。
此外，根据国内《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》的推荐意见[5]：
当母乳性黄疸患儿的血清总胆红素水平＜15mg/dL，建议继续母乳喂养。当血清总胆红素水平高于15mg/dL，可暂停母乳喂养3天，暂时改成人工喂养（暂停母乳喂养实际上也是辅助诊断的方法）。当血清总胆红素水平高于20mg/dL时则加用光疗。
小结
母乳性黄疸是指纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿在生后12周内仍有持续性黄疸，其诊断需要先排除其他原因所致的黄疸。
母乳性黄疸通常见于出生后1周，以非结合胆红素升高为主，2周左右达到高峰，随后胆红素水平逐渐下降，观察等待至生后12周通常可自行缓解。因此，母乳性黄疸是一种自限性疾病，通常无需暂停母乳喂养（适用于血清总胆红素水平＜15mg/dL者），预后佳。
一嘉医课儿科专栏参考文献：[1]PoddigheD,CastelliL,MarsegliaGL,BruniP.Prolonged,buttransient,elevationofliverandbiliaryfunctiontestsinahealthyinfantaffectedwithbreastmilkjaundice.BMJCaseRep.;:bcr.PublishedMay28.doi:10./bcr--[2]PreerGL,PhilippBL.Understandingandmanagingbreastmilkjaundice.ArchDisChildFetalNeonatalEd.;96(6):F-F.doi:10./adc..[3]BrattonS,CantuRM,SternM.BreastMilkJaundice.[UpdatedSep6].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.Availablefrom:
