原发性肝癌骨转移的临床病理特征及预后因素

本文原载于《中华医学杂志》年第41期

原发性肝癌(primaryhepaticcarcinoma,PHC)是常见恶性肿瘤。我国每年新发病例超过30万，是导致肿瘤相关死亡的第二大肿瘤[1]。PHC恶性程度高，生存期短，肝外转移检出率低。随着诊疗水平提高，肝外转移的诊断明显增加。其中，肺脏和淋巴结转移较多见[2]，骨转移较少见。本研医院年1月至年6月间收治的80例肝癌合并骨转移患者的临床资料，探讨其临床病理特征和预后因素。

对象与方法

一、对象

1．患者：

医院年1月至年6月间收治的例PHC患者中共发现80例同时性PHC骨转移，其中男86%(69/80)，女14%(11/80)，年龄29～82(56±11)岁。

2．纳入标准：

(1)符合我国制定的原发性肝癌诊断标准(年版)[3];(2)初诊原发性肝癌，同时影像学证实存在骨转移；(3)以骨转移首发的原发性肝癌。

3．排除标准：

排除异时性骨转移、Child–Pugh分级C级、BCLC分期D期、骨原发肿瘤、合并其他恶性肿瘤、资料不完整的患者。

二、方法

1．随访：

患者出院后采用门诊随访和电话随访。于出院后每3个月随访1次，随访终点为死亡。随访截止到年5月30日。中位随访时间7个月，随访率%，生存期自确诊肝癌骨转移时开始计算。

2．统计学方法：

应用SPSS19.0软件包进行统计分析。采用Kaplan–Meier法计算生存率和生存期，单因素分析应用Log–rank法，将P0.05的因素纳入Cox模型行多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．PHC的临床特点：

经病理证实肝细胞型肝癌52.5%(42/80)，临床诊断47.5%(38/80)。乙型肝炎病毒感染率47.5%(38/80)。有PHC家族史11.2%(9/80)。病症以右叶多见56.2%(45/80)。病灶多发为主(60%,48/80)。原发灶直径5cm40%(32/80)，直径5～10cm35%(28/80)，直径10cm25%(20/80)。Child–Pugh分级：A级56.2%(45/80)、B级43.8%(35/80)。

2．骨转移诊断和部位：

80例均经影像学证实，包括ECT(42.5%，34/80)、CT(17.5%,14/80)、MRI(15.0%，12/80)、PET–CT(25.0%,20/80)，70%的患者经两种或两种以上方法诊断。其中脊柱最多见(87.5%，70/80)，其次为胸部50.0%(40/80)，骨盆33.8%(27/80)；骨转移灶多发者占83.8%(67/80)(表1)。

3．原发灶和骨转移治疗：

原发灶行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗37.5%(30/80)，全身化疗6.2%(5/80)，骨转移灶局部放射治疗30%(24/80)，因腰椎压缩骨折行经皮穿刺骨水泥植入术5%(4/80)，骨吸收抑制剂治疗71.2%(57/80)，仅对症支持治疗21.2%(17/80)。

4．结局：

截止随访终点，80例患者全部死亡。66例死于肝功能衰竭，6例死于上消化道出血，3例死于呼吸衰竭，3例死于感染性休克，1例死于肝脏肿瘤破裂，1例死因不明。

5．预后因素分析：

中位生存期4.7(95%CI3.4～6.0)个月，6、12、24个月生存率分别为42.5%、17.5%、2.5%(图1)。单因素分析显示Child–Pugh分级、体力状况(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)评分、胆碱酯酶、总胆红素、腹水、TACE治疗是影响预后的相关因素。多因素分析显示：Child–Pugh分级(图2)和原发灶TACE治疗(图3)是独立预后因素(表2)。

讨论肝癌发病率逐年升高，全世界每年的新发病例和死亡病例分别为和人[4]。随着诊疗水平提高，患者生存期明显延长，肝外转移率也随之升高，肝癌远处转移发生率为14.0%～36.7%，其中肺转移、淋巴结转移占53.8%、33.8%，骨转移仅占13%[5]。肝癌骨转移预后极差[6]，肝癌合并其他远处转移的中位生存期为7个月[7]，本研究显示合并骨转移中位生存期仅4.7(95%CI3.4～6.0)个月，明显低于其他部位转移患者。

本研究显示PHC骨转移常见部位依次为脊柱转移(87.5%)、胸部(50%)、骨盆(33.8%)、肢体骨(26.2%)、颅骨(8.8%)，与既往报道一致[8]。PHC骨转移途径主要有[9]：(1)肝静脉途径：肝癌细胞经肝静脉进入体循环，通过骨骼滋养动脉进入含有红骨髓的中轴骨定置繁殖。(2)门–奇–椎静脉途径：肝癌患者门脉静脉压力升高，癌细胞通过门–奇–椎静脉到达脊柱发生转移。(3)淋巴途径：癌细胞经淋巴引流至胸导管进体循环，为骨转移创造条件。

Child–Pugh分级是评价肝功能的重要指标[10]。本研究提示Child–Pugh分级是独立预后因素(P0.01)。肝功能持续性损害导致肝衰竭(82.5%)是主要死因。临床上积极监测肝功能并积极保肝治疗，可有助于改善患者预后[11]。

TACE在晚期肝癌治疗中扮演重要角色，TACE有助于改善肝癌伴远处转移患者的预后[12]。同样，本研究证实，TACE治疗可提高肝癌骨转移的总生存。年NCCN指南建议对于晚期不可切除的肝癌患者首选TACE治疗为主的局部治疗[13]。TACE控制原发病灶的同时，降低肿瘤负荷，降低肿瘤破裂出血的风险[14]，因而可改善患者预后。

PHC骨转移灶行外放射治疗可有效缓解疼痛，有效率可达77%～90%[15]。本组24例患者行局部放射治疗后疼痛症状均得到不同程度缓解。

综上，肝癌合并骨转移预后差。积极采取局部TACE联合药物保肝治疗，可改善肝癌骨转移患者预后。伴疼痛症状患者可通过局部放射治疗缓解症状，改善生活质量。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-08）

（本文编辑：刘雪松）

国永飞等

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