众所周知，电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
它包括病案首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象等信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用等环节。
电子病历是新时代电子化个人健康纪录，它几乎囊括了患者过去与现在的所有医疗信息。随着电子病历系统在医疗机构的逐渐普及，临床数据的不断积累，医疗大数据的概念也逐渐开始出现。
利用海量的医疗大数据，医疗从业者能够通过数据分析发现与医疗质量，医疗安全以及药物效果相关的重要证据，从而提高公共医疗的质量和效率，加强医疗安全，并促进新治疗方法和药物的研发。
年国务院颁布的《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》中指出，鼓励各类医疗卫生机构推进健康医疗大数据采集、存储，加强应用支撑和运维技术保障，打通数据资源共享通道。加快建设和完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库。
从中也能看出，电子病历作为健康医疗大数据的基础数据库之一，将在未来的医疗行业发展中发挥极大的作用。
然而，由于电子病历目前在我国应用尚未成熟，因此要想利用电子病历中的临床数据进行大数据分析或是科研，需要解决一系列标准化问题，如书写、编码、功能、互联互通、管理和使用等。只有将非标准化的场景标准化、规范化，人们从电子病历中获取到的数据才是最真实、连续、完整的。
也只有这样，医疗机构之间的互联互通才有良好的基础，第三方信息化、大数据、人工智能企业，才能更好地利用技术去挖掘健康医疗大数据中的价值信息，帮助医疗机构改善居民的健康水平。
对此，本文整理了电子病历涉及到的5大标准化内容：
一、电子病历书写的标准化
年，卫生部印发的《病历书写基本规范》（下简称规范）中，对病历（电子病历）书写进行了明确定义，指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
《规范》不仅对门（急）诊病历和住院病历的书写内容及要求制定了标准，还废止了年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔〕号）。这份书写规范，同时也为电子病历的结构化标准奠定了基础。
二、电子病历使用术语、编码的标准化
年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极作用。
近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。
基于此，卫生部在《年卫生标准制(修）订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。
本项目由卫生部统计信息中心牵头，医院医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于年6月启动标准制修订工作。
数据集标准制定的关键，在于数据元的筛选及其标准化，它们决定了数据集标准的可用性与科学性。新版标准数据元筛选的主要依据是年以后颁布的卫生行业的业务标准与规范。
主要包括《病历书写规范（)》、《电子病历基本规范（)》、《中医电子病历基本规范()》、《住院病案首页（)》、《中医住院病案首页（)》等卫生行业规范。对于上述规范中明确要求记录的数据项，均考虑入选相应的数据集。
但数据项是否作为数据元入选基本数据集，还需要根据数据项记录内容的复杂性进一步分析。如患者基本信息中的性别、年龄、职业等记录内容简单明了的数据项，可直接入选基本数据集，而像“现病史、既往史”等内容复杂的数据项，则需要从临床知识的角度对其进行解析。
《电子病历基本数据集》修订的主要依据是近年来卫生部门制定并颁布的一系列医疗业务规范，既包括卫生部制定并颁布的主要针对西医的业务规范，也包括国家中医药管理局颁布的中医业务规范。如国家卫生部制定并颁布的《病历书写规范（)》、《住院病案首页（)》、《电子病历基本规范（试行）()》。
与之相对应的有国家中医药管理局制定并颁布的《中医病历书写基本规范》、《中医住院病案首页（)》以及《中医电子病历基本规范（)》。中医业务规范中的信息在《电子病历基本数据集》标准的相关部分中都有体现。与09版电子病历数据集相比，中医信息的结构化程度有一定提高。
三、电子病历功能的标准化
1、国家电子病历评级标准
年，受原卫生部医政司委托，医院管理研究所成立电子病历试点办公室。七年来，医院研究所起草制订了所有电子病历相关的业务规范与管理性行业标准，如《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《电子病历系统应用水平分级评价标准》、《电子病历应用管理规范》等文件。
其中，以《电子病历系统应用水平分级评价标准》（以下简称《方法及标准》）为依托开展的“电子病历系统应用水平分级评价”工作最为知名。
根据《方法及标准》，电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
自年始，医院研究所自筹资金开发了数据填报平台，医院信息化基础能力建设培训与标准内容宣贯，组织全国二级及以上医疗机构开展电子病历系统应用水平分级评价工作。
评价工作开展6年以来，医院研究所对全国近家医院开展了电子病历系统应用水平分级评价，医院医院的52%；医院医院的80%。
医院信息网络大会（CHINC），医院电子病历的应用水平进行了统计。医院家数是家，其中电子病历应用水平5级及以上的共15家，占比仅为9‰，医院医院比例为20%，医院应用电子签名平均级别为2.99。由此可以看出，我国电子病历系统应用水平仍非常低。
年我国电子病历5级及以上占比仅6％
2、HIMSSEMRAM评级
年，美国医疗信息与管理系统学会（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety,HIMSS)发布了《ElectronicMedicalRecordsvs.ElectronicHealthRecords：Yes，TherelsaDif-ference》白皮书，提出ElectronicMedicalRecordsAdoptionModel（EMRAM，电子病历应用模型），并以此为依据，评价医疗机构的信息化建设水平。
HIMSS及HIMSS大中华区的根本目的是希望通过信息技术的使用以驱动医疗的变革，促进医疗流程的优化，最终提高医疗安全和医疗质量，改善患者体验。信息技术的能力和水平，正在医院在医疗服务和运营管理方面的能力和水平。
HIMSS评审围绕电子病历系统展开，共有八个等级。个性化医疗、循证医学、循证管理都决定性地依赖于对现代信息技术广泛而深入的使用。
HIMSSEMRAM评价体系等级划分资料来源：HIMSSAnalytics专治白癜风最好的医院白癜风怎么治疗最好呢
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