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育人已获授权，可发表最新母乳喂养医学会相关临床指南，翻译供参考，我们将会每周一篇陆续推出，敬请期待。
母乳喂养医学会（ABM）临床指南#22：35周以上的母乳喂养婴儿黄疸管理
修订版
ValerieJ.Flaherman,M.JeffreyMaisels,以及母乳喂养医学会
目 的
Purpose
确定母乳喂养是否，以及如何导致或者不会导致婴儿黄疸，并提供指导。
回顾在母乳喂养婴儿当中改善黄疸的基于证据的各项策略。
当婴儿正在评估和/或治疗黄疸时，提供母乳喂养的支持指导。
新生儿的黄疸的生物学基础以及与母乳喂养的关系
BiologicBasisforJaundiceintheNewborn
andItsRelationshiptoBreastfeeding
参考文献当中罗列的有一些关于新生儿胆红素代谢与黄疸的理解性回顾，在关于生理和病理性黄疸方面已经有了更多完善的讨论。尽管在不同的国家，母乳喂养和黄疸的管理是多种多样的，以下的原则和推荐应被普遍适用。
新生儿高胆红素血症
Hyperbilirubinemiaofthenewborn
相对于成人正常的≤17μmol/L(≤1.0mg/dL)的总胆红素值，几乎所有的新生儿都有总胆红素（TSB）水平（＞90%是非结合性或者间接胆红素）的升高。血红素氧合酶（HO）分解血红素代谢生成胆绿素。胆绿素由胆绿素还原酶又变成间接胆红素，间接胆红素在肝脏当中进行结合并通过肠道排出。新生儿有较高的TSB水平，是由于结合了以下三个方面的因素：产后血红素降解，胆红素的生成增加；肝脏发育的未成熟，胆红素的吸收与结合减低；以及肠道对胆红素的重新收增加。在产后头一周，超过80%的新生儿表现出黄疸，并且，基于种族以及社会文化人群的混合，大约有75%的婴儿在产后96小时，经皮胆红素（TcB）＞-μmol/L（＞6-9mg/dL）。胆红素是抗氧化剂，可以在出生后相对高氧的环境中保护婴儿。生理性黄疸常用来描述TSB远高于正常人水平，又不是由于特定的原因例如溶血性疾病这样的新生儿；然而这样的术语可能是不恰当的，因为未知的病因并不必然意味着这是一种生理状况。
母乳喂养和黄疸
Breastfeedingandjaundice
尽管有一些早期的研究报道发现，在母乳喂养和配方奶喂养的婴儿当中，TSB的浓度并无不同，随后的研究使用了较大量的样本和更优的研究设计表明了，相对于配方奶喂养，高胆红素血症与母乳喂养之间存在较强的关联，尤其是纯母乳喂养。尽管如此，比较了过去的研究数据，Buiter等人的关于健康母乳喂养和配方奶喂养的新生儿大便排出与黄疸之间的关系研究发现，配方奶喂养婴儿有显著更少的大便，大便排出或者TcB浓度在头四天的母乳喂养儿和配方奶喂养儿之间并没有什么不同。基于这方面的证据，描述了两类母乳喂养和黄疸之间的关系。黄疸，发生于产后头一周，伴随持续的体重下降，被称为母乳喂养性黄疸，母乳喂养相关性黄疸，无母乳喂养性黄疸或者饥饿性黄疸（breastfeedingjaundice,breastfeeding-associatedjaundice,breast-nonfeedingjaundice,orstarvationjaundice）。然而，这种黄疸类型几乎总是与较低的肠道内摄入相关，而不是与母乳喂养本身相关。在本指南中，它将被称作“摄入不佳性黄疸”（suboptimalintakejaundice）。黄疸持续到体重增加良好之后，被认为是母乳性黄疸或者母乳性黄疸综合征（breastmilkjaundiceorbreastmilkjaundicesyndrome）。尽管本指南是与母乳喂养和黄疸有关，但需重点指出，产后24-48小时以内的早发的黄疸不大可能与母乳喂养有关，需要被及时地评估与治疗，同时不应中断母乳喂养。
新生儿摄入不佳性黄疸
Suboptimalintakejaundiceofthenewborn
在产后头几天，初乳的容量小是正常的，并匹配婴儿的胃容量大小和生理需求。产后第一个24小时，纯母乳喂养的婴儿单次摄入不超过1-5ml，或者总量大约是5-37ml。鼓励在产后第一个小时内开始母乳喂养以及从此之后频繁哺乳，可以让能量和液体摄入最大化，并刺激乳汁分泌。
在正常的成年人当中，能量摄入的缺乏，即使持续短暂的24小时，在水摄入量良好的情况下，也会导致非结合胆红素的少量增加大约17-34μmol/L(1-2mg/dL)，这是由于胆红素肠肝循环增加导致的结果。类似地，在新生儿中，母乳喂养困难或者延迟的泌乳活跃期（泌乳II期）可能导致较低能量摄入，这可能导致肠肝循环的增加以及发展成为高胆红素血症。此外，TSB的增加机制可能包括了其他新生儿本身的胆红素代谢和运输的发育性局限。因为在同样的阶段，配方奶喂养婴儿通常被给予超出生理需求的奶量（一次27ml或者ml/天），他们出现黄疸并不常见。一旦在大约2-5天时，母亲的泌乳活跃期来临，乳汁开始大量产生时，这两类婴儿的经口摄入量是旗鼓相当的。
较低肠内摄入量和其他因素与新生儿高胆红素血症之间的相互关系与作用是近期研究的主题。Sato等人发现高胆红素血症与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）的家族成员UGT1A1基因的G71R位点突变有关，而充足的摄入可以预防高胆红素血症。有Gibert综合征的人群UGT的活性较差，并易比正常人群更快速地发展为高水平TSB。
母乳性黄疸（与乳汁喂养相关的黄疸延长）
Breastmilkjaundice(prolongedjaundiceassociatedwithbreastmilkfeeding)
许多母乳喂养的婴儿有非结合高胆红素水平，并在第二周及第三周仍有进展，且可以持续到2-3个月。产后28天时，21%主要母乳喂养的婴儿还有肉眼可见的黄疸，34%的婴儿经皮测黄疸值（TcB）≥85μmol/L（≥5mg/dL）。在健康的母乳喂养新生儿中，黄疸延迟到两到三周以后被称作母乳性黄疸（breastmilkjaundice），需要和产后1-2周就要解决的摄入不佳性黄疸（suboptimalintakejaundice）相区分开来。
尽管有许多的研究，母乳喂养性黄疸的确切机理目前还并不清晰。多种因素似乎都导致了胆红素是否随着粪便脂肪一起消除或者重新吸收入血（肠肝循环）。母乳喂养性黄疸的发展被归因于大量的胆红素排泄过程，包括肠道对非结合胆红素重吸收的增加；乳汁当中细胞因子浓度的增加（包括IL-1，IL-10，以及TNF-）；乳汁当中较低的总抗氧化能力；HO-1基因促进者的多样性；UGT1A1基因的多样性；较低的血清和乳汁中表皮生长因子浓度；较高的血清甲胎蛋白水平；较高的胆固醇水平；乳汁和大便中不够丰富的青春双歧杆菌、长双歧杆菌、两岐双岐杆菌等。这些原因之间的相互贡献，潜在的相互作用，以及明确的作用机制都是未知的。随时间的推移，尽管同时持续母乳喂养，黄疸和较高水平的TcB也会以不同的速率下降至正常成人水平。母乳性黄疸与摄入不佳性黄疸的区别见表一的总结。
当母乳喂养婴儿出现的黄疸持续超过3周，需要通过测定游离或者结合胆红素水平，以及评价其他导致非结合高胆红素血症延长的原因，例如先天性甲状腺功能减退，这非常重要。对于持续超过2个月的非结合高胆红素血症，应考虑持续未诊断的溶血，Gilbert综合征或者非常少见的Crigler-Najjar综合症(发病率百万分之一)的情况。
表一：摄入不佳性黄疸与母乳喂养性黄疸的区别特征
典型的时间窗口
体重
大便排出
小便排出
临床表现
摄入不佳性黄疸
2-5天出现，通常在第2周解决
持续体重丢失
＜5次/天
有黑、棕或者绿色
＜5次/天，有结晶尿（砖红色）
通常＜38周很少≥40周，可能有烦躁和难以安抚或者嗜睡唤醒哺乳困难
母乳性黄疸
2-5天出现，可能持续到3个月
体重增加≥30克/天
≥8次/天，黄色
≥8次/天，黄色或者无色
清醒喂养次数＞8-12次/天
摄入不佳性黄疸与母乳性黄疸之间的相互作用
Interactionofsuboptimalintakejaundiceandbreastmilkjaundice
有强烈的证据显示，产后头几天升高的血清胆红素与肠内摄入不佳关系密切，母乳喂养的婴儿中血清胆红素浓度与过度的体重丢失高度相关。产后头几天的无效吸吮带来能量摄入不足，相对饥饿导致了TSB水平的增加。
如果黄疸持续超过2-3周，尽管有充足的乳汁摄入与体重增加，也可能有一个或者更多的上面罗列的原因导致了高胆红素血症。当有临床或者实验室证据证明，母乳喂养受到影响时，早期将母乳喂养最优化实践然后考虑肠内摄入的添加，可能减轻随后高胆红素血症的发展。肠道内添加的选择下文讨论。
核黄疸和胆红素脑病
Kernicterusandbilirubinencephalopathy
在最近的高收入国家的研究中提示，在没有重大的并发症例如败血症Rh溶血性疾病发生的情况下，核黄疸或者慢性胆红素脑病的发生率在大约20万例当中会有1例，并仅在当TSB水平超过μmol/L(35mg/dL)时发生。在低收入水平国家，胆红素脑病和并发症更为常见，因此核黄疸可能更频繁和在更低的胆红素水平出现。甚至在高收入国家，极端的高胆红素血症在看似健康的母乳喂养婴儿当中也可能导致核黄疸。
在美国的核黄疸登记中心，数据库当中有名出院时健康的新生儿，98%的婴儿是全或者部分母乳喂养。从产前阶段到产后早期数月，适当的母乳喂养支持和随访是需要重点强调的。高胆红素血症是否在缺乏典型的胆红素毒性症状下产生细微的神经损伤是一个有争议的话题，已超出了本指南的范畴。然而，最近的研究表明，严重的高胆红素血症造成了神经损伤是一种极为少见的情况。
预防或者改善母乳喂养
婴儿的循证策略
Evidence-BasedStrategiesforPreventing
orAmelioratingJaundiceintheBreastfeedingInfant
一旦TSB的水平已经达到了治疗的阈值黄疸如何管理将在下一个部分当中讨论。下面的措施建议使用来支持，成功地建立母乳喂养，从而将TSB水平维持在治疗范围以下：
1开启更早地母乳喂养尽可能早地开启母乳喂养，即使孩子剖宫产出生，都最好在产后第一个小时以内开始（I）。绝大多数的孩子出生以后，母乳喂养都应该第一个小时内开始。
2鼓励频繁地进行纯母乳喂养频繁哺乳（24小时哺乳8-12次或者更多），对增加孩子的肠道内摄入以及最大化排空乳房至关重要，这是建立奶量供应的要素。在母乳喂养开始之前，喂养任何东西都会延迟良好的哺乳实践的建立，以及阻碍乳汁的分泌，增加肠内摄入量降低的风险，以及加重高胆红素血症。一天内母乳喂养的次数与TSB的水平呈反相关的（III）。没有必要给葡萄糖水来测是婴儿的吞咽能力或者避免误吸。
手挤奶或者吸奶器吸出初乳或者乳汁可以提供额外的补充，在一些有摄入不佳性黄疸风险以及夸张的高胆红素血症的婴儿中给与支持，也能帮助建立良好的奶量供应。尽管吸奶器使用很普遍，值得注意的是，在产后早期的阶段，手挤奶的方法对妈妈们来说更容易耐受一些。随机试验显示，对于一些人群的婴儿来说，早期使用吸奶器可能降低乳汁的转移和缩短母乳喂养的时间（IB）。
3早期母乳喂养管理最佳化从一开始，妈妈就在一个经受哺乳管理专业训练的专业人员（例如护士，哺乳顾问，助产士或者医师）的指导下，确保舒适的姿势（避免乳头被压迫或者擦伤），有效地含接以及充足的乳汁转移（吞咽），专业人员需要评估母婴的姿势和含接，必要的时候提供帮助。
不仅母乳喂养的母亲，支持所有的母婴进行皮肤接触（当妈妈清醒并警觉的时候在安全的场所进行），产后即刻开始实施，持续到整个产后阶段。皮肤接触有助于奶量供应，尤其是在出生后的头几天和几周，有助于婴儿更容易获得母亲的乳汁（I）。
4提供关于早期喂养线索的教育教授妈妈回应婴儿饥饿的最早期线索，例如身体移动或坐立不安，噘嘴，手移动到嘴边以及发出声音。绝大多数的新生儿需要每2.5到3个小时喂养一次。婴儿应该在哭泣开始之前就放到乳房上，因为哭泣是饥饿的晚期信号，并且通常意味着这一次的哺乳有一个糟糕的开始。还应该留意嗜睡或者没有显示出饥饿迹象的婴儿。
5识别具有胆红素血症风险的母婴一些母亲方面的因素（例如糖尿病，Rh敏感，家中曾有过黄疸婴儿）会增加新生儿高胆红素血症的风险。初产妇的妈妈如果经由剖宫产，或者身体质量指数（BMI值）超过27，可能有泌乳活跃期延迟的风险。这些母亲的婴儿因此处于摄入不佳的风险中（III）。
如果预测婴儿会有一些病理性的情况例如Rh或者ABO溶血性疾病以及葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏，最重要的单一的高胆红素血症的临床风险因素是出生胎龄的降低，40周以内出生的婴儿，出生胎龄小一周，进展至TSB≥μmol/L(25mg/dL)的几率增加1.7倍（95%CI1.4-2.5）。34-37周出生的，母乳喂养不佳的晚期早产儿和早期足月儿的管理详见ABM相关临床指南（IV）。
由于增加了血红素的分解，明显的擦伤或者头颅血肿可能增加高胆红素血症的风险。东亚的新生儿有更高的黄疸风险，可能与种族和遗传背景有关（III）。
以上的因素可能与摄入不佳性黄疸和/或母乳喂养性黄疸相叠加，造成比其他情况更高的胆红素水平。当风险因素被识别时，产后早期寻求母乳喂养帮助，确保最佳的母乳喂养管理是明智的。早期通过指导手挤奶或者吸奶器保护奶量，母亲将从中获益。
6在没有特别的临床指征的前提下，不要向婴儿提供除了母亲自己挤出的乳汁之外的其他任何东西。补充喂养的指征在后文会作简要讨论。补充喂养的所有细节，补充喂养的方式选择，以及方法请查阅ABM临床指南#3，修订版（IV）。
7尽管新生儿的管理方式在每个国家都有不同，大多数的新生儿在产后72小时出院之前，都会有医疗保健专业人士在两天内进行检查。这对纯母乳喂养的新生儿来说，尤其重要。对母乳喂养新生儿的密切随访，不仅可以促进预防导致高胆红素血症的过度体重丢失（III），也能够确保测量胆红素水平并促进治疗（IV）。随访可以运用个人的临床判断，例如一个有经验的二胎妈妈，母乳喂养了之前的婴儿，现在出院回家了，孩子没有什么高胆红素血症的风险。胆红素水平的检测指南在各个国家和同一个国家的不同地区都有很大的差异。例如在英国，指南并不建议在随访时监测胆红素水平，除非孩子有肉眼可见的黄疸，而日本的新生儿健康与发展部建议使用TcB检测仪来频繁监测胆红素水平。
黄疸新生儿的
母乳喂养管理
ManagementofBreastfeeding
intheNewbornwithJaundice
美国，加拿大，挪威，英国以及其他14个国家已经在高胆红素血症的管理方面达成一致的共识，包括监测程序，治疗建议和阈值（IV）从监测方面来说，来自美国、加拿大和其他国家的指南推荐每一个婴儿在出院前都检测TSB或者TcB，但英国的指南并不特别推荐推荐。在日本，TcB检测也是普遍适用的标准操作。结合TcB检测值和婴儿的出生胎龄，绘制一张合适的曲线图，尽可能准确地联合其他所有的非病理性风险因素，提供高胆红素血症风险值的预测。当TSB水平升高超过指南中规定的阈值时，尽管有充足的哺乳支持，光疗也被推荐为最有效的治疗方案。其他的治疗选择可以单独使用或者与光疗联合使用，要取决于临床的情况，包括：（1）用挤出的乳汁进行暂时的喂养添加；（2）如果可行，使用捐赠乳汁进行暂时的补充喂养；（3）用婴儿配方奶进行暂时补充喂养；或者（4）非常少见地，暂时停止母乳喂养并使用婴儿配方奶替代。这些选择在后文有更多细节描述。
当与父母讨论任何治疗选择时，专业人士需要强调，所有的治疗方案都可以持续母乳喂养，因为父母们可能认为母乳喂养与黄疸进展到要求特殊治疗甚至住院有关，他们可能会不愿意继续哺乳，尤其是当婴儿配方奶补充喂养或者中断母乳喂养被作为治疗建议给到他们时。健康保健专业人士应该为这些母亲提供特别的辅助，来确保她们能够理解持续母乳喂养的重要性，并且知道在必要情况下暂停哺乳时，如何维持她们的乳量供应。有些父母会为他们的喂养选择感到愧疚，他们需要被提供特别的照顾，不仅因为愧疚可能会对持续哺乳适得其反（III），还因为许多导致黄疸的因素和这些因素之间的相互关系通常是不知道的（III，IV）。
治疗方案
Treatmentoptions
1.光疗当TSB浓度超过了治疗阈值，尤其是胆红素快速上升的时候，光疗是最常用的治疗选择。光疗的同时可以持续全母乳喂养，也可以使用挤出来的乳汁进行补充喂养，或者如果母亲提供的量不够的话也可以使用婴儿配方奶。仅在一些情有可原的状况下，才有必要暂停母乳喂养使用替代喂养方法（IV）。医院做，或者在家里做。对于低风险的婴儿，假如TSB水平可以监测的情况下，家庭光疗也是可以接受的（IV）。在医院时，光疗最好是在母亲的房间做，或者在病房内母亲可以待在一起最大限度地减少母婴分离，使得母乳喂养可以持续。光疗中断的时间不超过30分钟或者更长的时间，允许婴儿不戴眼罩进行母乳喂养并不会改变治疗的效果（III，IB）。尽管光疗在一定程度上增加了婴儿隐形水分丢失的程度，但光疗中的婴儿并不需要常规喝水或者静脉输液（IV）。然而，如果婴儿接受光疗的时候很嗜睡，无法活跃地进行母乳喂养，或者哺乳看起来无效，母亲应挤出乳汁使用试管、奶瓶，或者管饲，直到新生儿足够活跃地有效转移乳汁。并不鼓励常规进行静脉输液，因为这会使得婴儿无法感知口渴并减少了经口的摄入。不过，如果婴儿脱水，高钠血症或者没有能力消化足够的乳汁，这可能就是指征了。
2.在有些地方光疗无法立即实现的情况下，会明确造成母婴分离的结果，或者会有其他潜在的负面结果，医生可能会考虑建议在某些胆红素水平下采用补充喂养，以便开始光疗。这样的决定应该是个体化的，目标是为了保持母婴不分离，也让母乳喂养得以持续和最佳化，同时有效预防或者治疗高胆红素血症。
首要且最好的补充喂养是挤出来的亲母的乳汁。可以用手挤到小杯子或者小勺子里，在熟练掌握喂养技巧的工作人员的帮助下直接喂给婴儿。
如果母亲的乳汁不可用，使用捐赠乳汁补充喂养也能增加婴儿的肠道内摄入。母乳喂养的婴儿只有在添加捐赠乳汁的情况下，符合WHO所定义的纯母乳喂养。捐赠乳汁补充喂养婴儿对于胆红素水平的特别效果还没有被研究。
如果母亲的乳汁或者捐赠乳汁都无法获得，可能就需要婴儿配方奶进行添加。需要考虑到对纯母乳喂养的婴儿添加配方奶的影响，使用捐赠乳汁和配方奶进行添加的影响比较还没有被很好地研究。
补充喂养水或者葡萄糖是禁忌的，因为并不能降低血清胆红素水平（IIA，III），会干扰母乳喂养，也可能会导致低钠血症。
对母乳喂养进行补充更适宜于从使用杯子、勺子、试管或者补充喂养系统（如果婴儿可以含接）开始，在哺乳的同时进行或者哺乳之后立刻进行。奶嘴/奶瓶应该在可能的情况下避免。然而，并没有证据证明某一种方法是不安全的，或者其中某一种方法比其他方法好（IA）。
3.对母乳喂养进行补充更适宜于从使用杯子、勺子、试管或者补充喂养系统（如果婴儿可以含接）开始，在哺乳的同时进行或者哺乳之后立刻进行。奶嘴/奶瓶应该在可能的情况下避免。然而，并没有证据证明某一种方法是不安全的，或者其中某一种方法比其他方法好（IA）。
使用婴儿配方奶进行对母乳喂养的补充。因为婴儿配方奶阻碍了胆红素在肠道内的重吸收（IV），有时可能在降低哺乳婴儿的TSB上有用。在哺乳之后，用配方奶的少量添加（10-15ml）要优先于间歇性的大剂量（30-60ml）添加，这样可以维持哺乳的频率，并保护母亲的乳汁产量在一个高的水平（IA）。如果婴儿无法再乳房上获得足够的乳汁（例如乳量供应低或者乳汁转移差），大容量的添加可能会需要。
母乳喂养的暂停。母乳喂养的暂时性中断极少会需要，但是可能在一些特殊的临床下，例如非常急迫地需要TSB快速下降或者光疗暂时不可用的情况下（IIA），如果紧急的临床需要暂时中断母乳喂养，教授妈妈有效并频繁手挤或者吸奶器吸奶来维持乳汁产量就显得至关重要。当母乳喂养重启，婴儿在回归时需要良好的乳量供应，否则较差的乳汁产量可能会导致又出现较高浓度的TSB。
治疗后的随访以及评估
Post-treatmentfollow-upandevaluation
因为危险的高胆红素血症进行以上任何治疗方案的婴儿都需要密切地随访并进行TSB的重复检测，并获的母乳喂养的支持。因为乳汁的摄入不佳可能导致高胆红素血症的复发。
由于父母们可能会很担心持续母乳喂养会导致更多的黄疸或者其他问题，所以鼓励持续进行母乳喂养是重中之重。父母们需要被再次保证，几乎所有的需要治疗的高胆红素血症都会在产后头5天内解决掉。甚至那些由于母乳喂养性黄疸持续时间长的需要并接受治疗的婴儿，也极少由于持续母乳喂养而造成了胆红素再次升高到需要进一步干预的地步。
概要和结论
SummaryandConclusions
母乳喂养和某种程度的高胆红素血症是正常的，也是新生儿生长过程中的必经阶段。从生理和支持方式的角度去管理黄疸和母乳喂养的叠加状态，以确保婴儿获得最佳的健康、生长和发育，是所有医疗服务提供者的责任。完全地理解胆红素和母乳喂养的正常以及异常状态至关重要，如果为孩子提供最佳的护理，孩子就能达成一个最佳的结局。我们提供指导方针来管理这个问题，同时也要意识到，对每一个婴儿，有个体化的调整需求。
研究需要
ResearchNeeds
以上的建议是基于最新的研究和临床经验。确定乳汁当中增加血清总胆红素水平的成分，是否这些成分与遗传变异相互作用而增加了黄疸，以及增加到何种程度，可以大幅度提高基于风险的预防及治疗高胆红素血症的管理策略。由于商业化和非商业化来源的捐赠乳汁越来越多，母乳喂养婴儿补充喂养捐赠乳汁对TSB水平影响的进一步研究是迫切需要的。在哺乳后立即添加小剂量的天门冬氨酸，酵素分解酪蛋白或者乳清蛋白/酪蛋白，显示出有望降低TSB水平，同时又不干扰母乳喂养或者乳汁产量的潜力，但此类干预需要进一步评估后才能推荐使用。此外，对有高胆红素血症的母乳喂养婴儿进行的特殊喂养管理策略，即允许在降低血清胆红素浓度到安全水平的同时，不间断地进行母乳喂养，还需要广泛可归纳的研究来评估。最大化摄入母亲的乳汁和缩短光疗的时长这些额外的策略还需要进一步地探索和考虑。
翻译：王玥菲
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