休克
历史回顾
整体（50年代以前）：外周循环衰竭、Bp?
组织（50年代末~60年代）：微循环学说
细胞、分子（70年代以来）：细胞、体液因子
一、概述
（一）概念：越来越多的学者认为，休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。
（二）病因和分类
1、按病因分类:
（1）失血性休克：休克的发生取决于失血量和失血速度。如果快速失血超过总血量的20%左右，即可引起休克。
大量失液（剧烈呕吐、腹泻或肠梗阻等），也可引起血容量与有效循环血量锐减。
（2）烧伤性休克：此种休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期则因继发感染可发展为感染性休克。
（3）创伤性休克：此类休克的发生，与失血以及强烈的疼痛刺激有关。
（4）感染性休克：严重感染可引起，在革兰阴性细菌引起的休克中，细菌内毒素（有效成分为脂多糖LPS）起重要作用。
（5）过敏性休克：此类休克为I型变态反应。发病与IgE和抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量释放入血，导致血管舒张，血管床容积增大，毛细血管通透性增加有关。
（6）心源性休克：各种心脏疾患（大面积心梗、严重心律紊乱等）可引起心输出量急剧减少，有效循环血量和灌流量显著下降。
（7）神经源性休克：常见于剧烈疼痛、高位脊髓麻醉等。血管舒张，外周阻力降低，回心血量减少，血压下降。
2、按休克发生的起始环节分类
所有休克共同的环节是血容量减少、血管床容积增大、心输出量急剧降低，从而导致有效循环血量锐减，组织灌注量减少。
（1）低血容量性休克：见于失血、失液、烧伤等。机制：大量体液丧失使血容量急剧减少，静脉回流不足、心输出量减少和血压下降，压力感受器的负反馈调节冲动减弱，引起交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量减少。临床症状：“三高一低”--中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、动脉血压降低（BP）；而总外周阻力（TPR）增高。
（2）血管源性休克：见于感染性、过敏性和神经源性休克。机制：不同病因导致血管活性物质增加，致使小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张，血管床容积扩大导致血液分布异常，大量血液淤滞在舒张的小血管内，使有效循环血量减少。
（3）心源性休克：心脏泵血功能衰竭，心输出量急剧减少，有效循环血量下降。
3、按血流动力学特点分类
休克类型血流动力学特点别名高排低阻型休克TPR↓、CO↑、BP稍↓、脉压↑、皮温↑暖休克低排高阻型休克TPR↑、CO↓、BP--、脉压↓↓、皮温↓冷休克低排低阻型休克CO↓、TPR↓、BP↓↓
二、休克的发展过程和发病机制stagesandmechanismsofshock
休克早期（缺血性缺氧期、代偿期）
休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期）
休克晚期（休克难治期、不可逆期、微循环衰竭期、）
（一）休克I期（微循环缺血性缺氧期）
1.微循环变化特点：“少灌少流，灌少于流”（小血管，特别是微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，真毛细血管关闭，血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流）
2、微循环改变的机制：各种原因引起的交感－肾上腺素髓质系统强烈兴奋有关。儿茶酚胺大量入血，引起皮肤、腹腔内脏和肾的小血管的收缩，毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流急剧减少。
3.微循环变化的代偿意义
（1）血液重新分布：保证主要生命器官心、脑的血液供应。
（2）“自身输血”：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩。
（3）“自身输液”：毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流入血管。
4、主要临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少，神志尚清、脉压明显减小（比血压下降更具早期诊断意义）。
（二）休克II期（微循环淤血性缺氧期）（stagnantanoxiaphase）
1、微循环的改变：特征是淤血。毛细血管前括约肌弛张，导致大量血液进入真毛细血管网，灌多流少，毛细血管中血液处于淤滞状态。
2、微循环改变的机制：
（1）酸中毒
（2）局部舒血管代谢产物增多
（3）血液流变学改变
（4）内毒素等的作用：导致持续低血压
3.微循环变化对机体的影响
（1）“自身输液”和“自身输血”停止
（2）恶性循环形成：微循环血管床大量开放，血液淤滞，导致有效循环血量锐减，回心血量减少，CO和BP进行性下降，使得交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，血液灌流量进一步下降，
组织缺氧更趋严重。
4、临床表现：血压进行性下降，心、脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心、脑功能障碍，心搏无力，心音低钝，患者甚至淡漠甚至昏迷，少尿甚至无尿，皮肤发凉加重，发绀，可出现花斑。
（三）休克III期（微循环衰竭期）（irreversiblephase）
1、微循环的改变：微循环淤滞更加严重，微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应，并可能发生DIC。
（1）微血管反应性显著下降
（2）DIC的发生。（但DIC并非所有的休克的必经时期）
2、临床表现：（1）循环衰竭：血压进行性下降，给升压药难以恢复；脉搏细弱而频速，CVP降低，静脉塌陷，出现循环衰竭。（2）毛细血管无复流现象：大量输血补液，血压回升，但是有时仍不能恢复毛细血管血流。原因：白细胞黏着和嵌塞；毛细血管内皮细胞肿胀；并发DIC后微血管堵塞管腔。（3）重要器官功能障碍或衰竭。
三、休克时的细胞损伤与代谢障碍Metabolicalterationofcell
（一）细胞损伤
1、细胞膜的变化：细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。机制：缺氧、ATP减少、高钾、酸中毒及溶酶体释放、自由基引起膜的脂质过氧化、炎症介质和细胞因子等，导致离子泵功能障碍，水、钠和钙内流，细胞内水肿，跨膜电位明显下降。
2、线粒体的变化：休克早期功能损害，导致ATP合成减少，细胞能量不足。后期，线粒体肿胀，致密结构和嵴消失，钙盐沉积，直至崩解。
3、溶酶体的变化：缺血、缺氧和酸中毒导致溶酶体酶释放，溶酶体肿胀，空泡形成。最后导致细胞自溶，消化基底膜，激活激肽系统，形成心肌抑制因子等毒性多台。
休克时细胞损伤最终可导致细胞死亡，主要形式是坏死，也存在凋亡。
（二）代谢障碍
1、物质代谢变化：代谢变化总趋势是氧耗减少，糖酵解加强，脂肪和蛋白分解增加，合成减少。临床表现一过性的高血糖和糖尿，血中游离脂肪酸和酮体增多；蛋白质分解增加，血清尿素氮水平增高，尿氮排泄增多，出现负氮平衡。
2、水、电解质、酸碱平衡紊乱
ATP不足，钠泵失灵，导致细胞内Na增多，胞外K增多，从而引起细胞水肿和高钾血症。
细胞内最早发生的代谢变化是从优先利用脂肪酸功能转向优先利用葡萄糖功能。
可出现代谢性酸中毒；另外，早期休克可出现二氧化碳分压下降和呼吸性碱中毒（发生在血压下降和血中乳酸盐增多之前）。后期可出现休克肺，还可出现呼吸性酸中毒。
四、休克时体液因子的变化与全身反应
（一）血管活性胺
1、儿茶酚胺：人体内天然存在的儿茶酚胺有三种—多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE或NA）、肾上腺素（EP或Ad）。休克时交感-肾上腺髓质系统兴奋，NE和Ad大量入血。NE和Ad兴奋α受体，引起血管平滑肌收缩，导致微循环缺血。Ad还可以兴奋β受体，一方面使微循环中动-静脉吻合支大量开放，导致毛细血管网血液灌注量急剧减少，组织缺血、缺氧加重；同时肺内微循环的动-静脉吻合支大量开放，使低氧静脉血直接进入左心房引起PaO2降低；另一方面，使血管外周阻力降低，进一步加剧血压的降低。
2、组胺：主要存在于肥大细胞，在消化道、脾脏和皮肤分布最多，也存在于嗜碱性粒细胞和血小板中。休克时，肥大细胞脱颗粒释放大量组胺，引起小动脉、静脉扩张，毛细血管通透性增加，可导致血压降低，回心血量减少，血液粘滞度增加。应用H1受体阻滞剂，有一定的抗休克作用，但应用H2受体阻滞剂，可使休克恶化。
3、5-羟色胺：分布于肠道嗜铬细胞和血小板内。循环血液中的5-HT主要来自血管内皮细胞和肥大细胞在缺氧和儿茶酚胺刺激下的释放。肠道缺血时，门静脉血中5-HT浓度最高。5-HT可引起微静脉强烈收缩，毛细血管通透性增加，血浆渗出、血液浓缩和血小板聚集，促进休克时DIC的发生。
（二）调节肽
1、内皮素（ET）：
作用：强大的缩血管作用及正性心肌肌力作用；促进脑脊液生成，刺激其他调节肽的分泌。病理条件下可促进血管痉挛、降低组织器官营养血流、高浓度时还对心肌有直接毒性，另外还促进钙超载的发生。
2、血管紧张素II（AngII）：在休克早期，具有代偿性保护作用，抑制其增加对机体不利；休克晚期抑制组织AngII的过度分泌，则有明显的抗休克作用。
3、血管升压素：也称抗利尿激素。通过抗利尿和缩血管作用可能在休克早期起代偿作用。
4、心房钠尿肽（ANP）：肾素-血管紧张素系统的内源性拮抗剂。强大的利钠、利尿作用外，还有舒张血管、支气管平滑肌作用。休克是ANP水平显著升高，以局部激素作用为主，对休克时血压及体液因子的急剧改变可能不起主要作用。并有利于防止急性肺损伤的发生。
5、血管活性肠肽（VIP）：广泛分布于神经系统及胃肠道、肺，具有舒张血管、支气管、消化道平滑肌、促进腺体分泌等作用。VIP主要由肠产生、肝脏分解、肾脏排泄，正常时不起循环激素作用。休克时，VIP大量分泌，可起循环激素作用。早期增强心肌收缩力、增加心输出量、改善内脏缺血等；晚期可能参与低血压、缺血-再灌注损伤的发生。
6、降钙素基因相关肽（CGRP）：强大的内源性血管舒张剂，调节胃肠道血流和分泌、蠕动。生理剂量可以促进ANP的释放，调节皮质激素的分泌。正常时CGRP不起循环激素作用，但休克时，早期可改善小肠以及全身重要脏器的血液供应，但晚期可参与低血压等损伤。
7、激肽：包括激肽释放酶原、激肽释放酶、激肽原和激肽组成。代谢产物缓激肽是重要的炎性介质，可扩张小血管、增高为血管通透性，促进水中形成。
8、内源性阿片肽：广泛存在于脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道。对心血管的作用是降低血压，减少心输出量和减慢心率。休克时升高。可用吗啡受体阻断剂纳络酮治疗休克大鼠，可明显恢复血压和提高生存率。但纳络酮在抗休克的同时，可阻断阿片受体而降低休克患者的痛阈，对创伤性休克慎用。
（三）炎症介质与全身炎症反应综合征
全身炎症反应综合症（SIRS）：机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在原各部位引起全身性炎症。
标准：机体受到严重侵袭后具备以下各项中的二项或二项以上，SIRS即可成立：
①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸20次/分或PaCOmmHg；④白细胞计数12×/L，或4.0×/L，或幼稚粒细胞10%。
1、SIRS原因：严重感染、非感染性打击。感染的细菌以革兰阴性细菌及其产生的内毒素为主。
2、SIRS的病理生理变化与发病机制
SIRS时体内主要病理生理变化是全身高代谢状态，静息时全身耗氧量增高并伴有心输出量增加等高动力循环和多种炎症介质的失控性释放。
（1）播散性炎症细胞活化：
炎症细胞活化后的特征：细胞变性；分泌炎症介质；细胞表面表达黏附分子或黏附分子激活。SIRS时，炎症细胞的活化由原来的只发生在局部损伤，变为在远隔部位出现。
（2）促炎介质的泛滥SIRS时大量炎症细胞活化后突破了炎症细胞产生炎症介质的自限作用，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质。
（3）促炎-抗炎介质平衡失控：主要的抗炎介质有—IL-4，IL-10，IL-13，前列腺素E2、前列环素（PGI2），脂氧素、NO和膜联蛋白-1等。
适量的抗炎介质有助于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反应综合征（CARS），导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。
所谓CARS就是感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。
炎症局部促炎炎症和抗炎介质一定水平的平衡，有助于控制炎症，维持机体稳态。炎症加重时两种介质均可泛滥入学，导致SIRS和CARS。如SIRSCARS，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍。如CARSSIRS，即CARS占优势时，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。
如果SIRS和CARS并存有相互加强，则会导致更加严重的紊乱，成为混合性拮抗反应综合征（MARS）。
严重创伤、感染时，机体防御反应最大的特点是非特异的炎症反应亢进，与此同时，特异性细胞免疫功能却降低。
六、器官功能变化与多器官功能障碍和衰竭
多器官功能障碍（MODS）：指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。
各类型休克中以感染性休克MODS的发生率最高。MODS主要发生于急性危重患者。
※那些原患有某些器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺原性心脏病、肺性脑病等，均不属于MODS。
（一）MODS的发病经过与发病机制
1、MODS发病经过与临床类型
（1）速发单相型：损伤因子直接引起，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。器官功能损伤只有一个高峰，故又称原发型。
（2）迟发双相型：常出现在创伤、失血、感染等原发因子（第一次打击）作用经过一定时间或经支持疗法，甚至在休克复苏后。发病过程中有一个相对稳定的缓解期，以后又受到致炎因子的第二次打击发生多器官功能障碍和（或）衰竭。第二次打击常较重。又称继发型。
2、发病机制
原发与继发机制不尽相同。原发型MODS由损伤直接引起，与患者的抗损伤-防御反应关系不大。
继发型MODS的机制是：
（1）器官微循环灌注障碍：
（2）高代谢状态
（3）缺血-再灌注损伤
（二）各器官系统的功能变化
1、肺功能变化：
SIRS时肺往往是最先受累的器官。
肺容易受损的原因：（1）肺是全身血液的滤过器；（2）血中活化的中性粒细胞与肺小血管的内皮细胞黏附；（3）肺富含巨噬细胞，SIRS时刻被激活，产生TNF等促炎介质，引起炎性反应。
肺部主要的病理特征：（1）肺泡内毛细血管DIC、（2）肺水肿形成、（3）肺泡微萎陷、(4)透明膜形成。
ARDS是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧血症、发绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭。
2、肾功能的变化：
急性肾功能障碍在临床上表现为少尿、无尿，同时伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症，血清肌酐持续高于μmol/L，尿素氮大于18mmol/L。
重度低血容量休克引起的急性肾衰多发生在休克后1-5天，属于速发单相型。休克初期发生的急性肾功能衰竭，以肾灌流不足、肾小球滤过为主要原因。
3、心功能的变化
休克患者心功能障碍发生率较低。除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其他类型的休克（非心源性休克），心脏没有原发病，心力衰竭不常见。
非心源性休克发展到一定阶段发生心功能障碍的机制：（1）冠脉血流量减少，造成心肌缺血缺氧；（2）危重患者伴有水、电解质代谢与酸碱平衡紊乱，影响心率和心肌收缩力；（3）心肌抑制因子（MDF）使心肌收缩性减弱。MDF主要由缺血的胰腺产生。（4）心肌内DIC影响心肌的营养血流，造成局灶性坏死；（5）细菌毒素，引起心功能抑制。
4、脑功能的变化：
休克晚期，由于血压进行性下降，和DIC的出现，脑组织严重缺血、缺氧，能量衰竭。可造成脑水肿和颅内压升高，产生神经症状。
5、胃肠道功能的变化：
主要有胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡。临床表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。
6、肝功能的变化：
肝功能障碍主要表现在黄疸和肝功能不全，由创伤和全身感染引起多见。发生率很高。原因：肠道移位、吸收入血的细菌、毒素，首先作用于肝脏。受LPS作用，Kupffer细胞活化，分泌IL-8，引起中性粒细胞黏附和微血栓形成，导致微循环障碍；另外可分泌TNF，产生NO，释放氧自由基等，可直接损伤邻近的细胞。此外，肝脏的嘌呤氧化酶含量多，易发生缺血-再灌注损伤。
7、凝血-纤溶系统功能的改变：开始血液高凝，后来出现DIC。
8、免疫系统功能变化：MODS患者血浆补体水平明显变化—C4a和C3a升高，而C5a降低。另外由于患者过度表达IL-4、IL-10、IL-13等抗炎性介质，使免疫系统处于全面抑制状态。
七、休克防治的病理生理基础
（一）病因学防治
（二）发病学防治
1、纠正酸中毒
2、扩充血容量：输液原则--“需多少，补多少”。必须正确估计补液的总量，有条件的可用PAWP和CVP来做监测指标。一般应控制PAWP在10mmHg左右，CVP不高于12cmH2O。血细胞压积控制在35%-40%。
3、合理应用血管活性药物：一般说来，休克早期宜选择型地署长为血管，但必须在充分扩容基础上使用；休克后期可选用所血管药。
4、防治细胞损伤
5、拮抗体液因子
6、防治器官功能障碍与衰竭。
（三）支持与保护疗法
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