绒毛膜隆起是妊娠早期罕见的妊娠囊异常状态，年首次由超声描述，表现为妊娠早期的底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内局部的不规则的凸起。绒毛膜隆起的发生率约为1.5～7：。尽管发生率低，但作为超声医师，有必要对此深入认识。
病因及病理
绒毛膜隆起的病因至今尚不明确。目前流行的学说认为绒毛膜隆起可能是由于血肿或出血。此学说基于多例的超声检查连续观察发现绒毛膜隆起可随时间推移而逐渐缩小并回声逐渐减低，其中包括1例MRI检查显示T1信号强度持续增加，提示为血肿。然而该学说并无充分的病理证实。仅有1例流产后组织病理学检查显示血肿残留和绒毛结构，对血肿周围细胞染色β-hCG呈阳性。
最近有学者推测另一种病因，认为绒毛膜隆起与非整倍体相关，绒毛膜隆起可能是局部增大的胎盘，特别是绒毛水肿和间质水肿。此推测是基于观察到2例绒毛膜隆起者流产后病理结果显示绒毛水肿、蜕膜水肿且无血肿的证据，并且分别为葡萄胎和18三体。有研究表明绒毛膜隆起显著增加了胎儿染色体异常的可能性，尤其在非整倍体性妊娠风险增加的孕妇中。
临床表现
绒毛膜隆起者多有阴道流血的症状，少数表现为腹痛，也可无明显症状。
超声表现
表现为底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内局部的不规则的凸起，可单发或多发。内部回声多样，随时间推移可发生改变，可为低回声、高回声、等回声、无回声及混合性回声。在实时超声成像中有时可见隆起的低回声内出现「漩涡征」（类似于中晚孕胎盘血池）。
典型特征为隆起的周边呈高回声，向中心变为低回声。在彩色多普勒成像上均无血流信号。
典型病例1
孕妇19岁，G1P0，末次月经未知，因妊娠早期出血行超声检查。超声表现为宫内妊娠囊，未见胚胎。胎盘明显水肿增厚，可见3个分散的突向囊内的隆起，内部未见血流，符合绒毛膜隆起表现。流产证实为葡萄胎。
声像图显示水肿增厚的胎盘（箭头）以及2个绒毛膜隆起（星号）
典型病例2
孕妇45岁，孕6+4周。超声表现为宫内妊娠囊，可见卵黄囊，未见胚胎，可见一囊实性凸起，从胎盘胎儿面脐带插入点突向羊膜腔，内部无血流信号，符合绒毛膜隆起表现。流产证实为18三体。
声像图显示一绒毛膜隆起（粗箭头）位于胎盘的脐带插入点（细箭头）
典型病例3
孕妇37岁，孕5+1周。超声表现为宫内妊娠囊，可见卵黄囊，未见胚胎。另可见3个从绒毛膜向妊娠囊内的凸起，其中较大2个凸起周边呈高回声，中心低回声，而最小的凸起为均匀等回声。彩色多普勒上均无血流信号。
6天后，超声检查显示可见一存活胚芽，长4.3mm，绒毛膜隆起较前次未见明显变化。
5天后，超声检查显示胚芽长6.4mm，胚胎心管搏动消失。3个绒毛膜隆起中的1个消失，1个无变化，另1个内部为无回声且壁增厚。
声像图显示3个绒毛膜隆起（红色箭头）
声像图显示存活胚芽（绿色箭头）
声像图显示胚胎死亡（黄色箭头）
典型病例4
孕妇38岁，孕6+6周。超声表现为宫内妊娠囊，可见卵黄囊，未见胚胎。另可见一绒毛膜隆起，内部低回声伴周边高回声。
2周后，超声结果显示可见胚胎，绒毛膜隆起变小，仅轻微突向羊膜腔，回声变为均匀高回声。最终该孕妇正常足月分娩。
声像图显示一绒毛膜隆起（箭头）
声像图显示胚芽（星号）及缩小的绒毛膜隆起（箭头），下方的测量标记为子宫肌瘤
典型病例5
孕妇39岁，孕6+1周。超声表现为宫内妊娠囊，可见卵黄囊及存活胚芽，另可见一绒毛膜隆起，其周边为高回声，向中心逐渐变为低回声。该孕妇最终足月正常分娩。
声像图显示绒毛膜隆起（括弧）
鉴别诊断
绒毛膜隆起极具特征性的外观，若超声检查医师知晓该病变，则不易误诊。
绒毛膜下血肿：主要鉴别要点在于部位。绒毛膜下血肿因胎膜易于从子宫肌层剥离，导致绒毛膜与蜕膜间通常有分隔，从而使血液聚积于绒毛膜下；而绒毛膜隆起是底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊的凸起。
子宫粘膜下肌瘤：与子宫肌壁相连的类圆形肿块，边界清晰，有特征性的「宫腔分离征」，彩色多普勒上周边可见血流环绕。此外，肌瘤位于妊娠囊外，较易鉴别。
停育胚胎：等回声的绒毛膜隆起与停止发育的胚胎要注意鉴别。绒毛膜隆起与绒毛膜相连续，是从底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内凸起；而胚胎早期则表现为卵黄囊一侧的增厚部分。
预后
绒毛膜隆起对妊娠结局的影响以及与自然流产的关系尚无明确解释。
Arleo等人的一项例存在绒毛膜隆起的妊娠患者的Meta分析显示，合并绒毛膜隆起的胎儿总活产率为62%（74/），而有绒毛膜隆起的正常妊娠（有妊娠囊、卵黄囊及胎儿心跳）胎儿的活产率为83%（42/51）。作者因此将绒毛膜隆起作为妊娠无活力的危险因素，但若无其他妊娠异常，则多数胎儿可活产。
对妊娠早期发现的绒毛膜隆起孕妇，建议行连续超声检查以观察绒毛膜隆起的改变及胚胎生长发育情况。
⊙学术主编/刘德泉⊙责任编辑/高瑞秋
⊙投稿邮箱/xihuansushi
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