第
7
周
-医院秦昂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体后壁可见一浅表隆起病变，病变表面黏膜充血水肿，粗糙、糜烂（距门齿约52—53cm），活检2块。胃体窦交界至胃窦可见一溃疡性病变，病变溃疡底较深且表面覆以污物，溃疡堤不规则隆起，质脆。触之易出血（活检8块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.胃体窦交界至胃窦溃疡性病变（性质待病理），考虑恶性占位
2.胃体后壁浅表隆起性病变（性质待病理）
心得体会：
在胃部恶性肿瘤中，胃癌为绝大多数占95%左右，处第二位的是胃原发恶性淋巴瘤占3%—5%，胃原发恶性淋巴瘤与胃癌相比，发病年龄较轻，临床症状与体征不平行，胃原发恶性淋巴瘤病变在黏膜下，对胃的消化吸收影响较胃癌小，因此患者首诊的主要症状是腹痛、腹部包块，鲜有恶病质者，胃癌所致的全身症状与胃部病变呈平行关系，而胃原发恶性淋巴瘤患者全身状况与胃部病变不相平行。即胃部病变相对较重，而全身情况相对较好。当遇到胃部病变广泛，而全身情况相对较好的病例，不要忘记排除恶性淋巴瘤之可能。
胃原发恶性淋巴瘤在胃内的病变远比一般胃癌广泛且呈多中心、多形态改变、胃壁增厚、鹅卵石样、息肉样增生，较一般慢性增生病灶柔软，胃壁僵硬但较胃癌的皮革胃柔软得多。胃腔变小，溃疡常多发但浅而小，很少有黏膜纠集等慢性溃疡改变。局限性黏膜下隆起很像平滑肌瘤，但用活检钳或胃镜触之常有弹性感。活检因病变在黏膜下，因此要深钳方法才能提高检出率。在进展期胃癌中病变很少呈多中心，病变部位也相对比较局限，胃壁僵硬、胃腔变小较常见。
根据恶性淋巴瘤的生物学行为特性：恶性淋巴瘤很少侵犯邻近脏器，即使与周围脏器有粘连也是非侵袭性的，因此切除可能性大。恶性淋巴瘤对化疗、放疗均较敏感，疗效优于其他肿瘤，且有部分淋巴瘤可望治愈。胃原发恶性淋巴瘤也同样如此。对胃恶性淋巴瘤的手术、放疗、化疗等综合治疗是提高存活率的有效途径。
内镜所见：
循腔进镜，距肛缘约5cm结肠吻合口，吻合口处黏膜充血、略粗糙，吻合口处未见明显肿物及溃疡，吻合口未见明显狭窄，内镜顺利通过。吻合口至直肠可见多个散在息肉，最大者大小约为1.5x1.5cm，与患者及家属沟通后，患者及家属不同意内镜下切除。距肛门缘约2—4cm直肠至肛管局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血水肿。未见明显溃疡及肿物。
内镜诊断：
1.结肠癌合并结肠家族型腺瘤病全结肠切除后改变
2.结肠吻合口黏膜充血水肿，建议密切追随，定期复查
3.直肠段黏膜瘢痕样改变，建议密切追随，定期复查
4.直肠多发息肉，考虑家族性腺瘤病，建议追随
心得体会：
对于家族性息肉病的临床诊断并不困难，首先病人有家族性遗传病史，同时有典型的大便带血，腹部不适。该病病程晚时出现全身乏力，肛门坠胀，里急后重、贫血与消瘦。少数较大的息肉可导致部分性或完全性肠梗阻。直肠指诊常可触及多发的、大小不等的息肉。结肠镜检查不仅可明确病变的范围，而且还可以了解息肉的具体分布情况，特别是对疑有癌变的息肉，可直接取活检，经病理确定有无癌变。活检时应多处取标本，以免遗漏癌变的息肉。由于家族性息肉病的癌变率极高，因此一旦确诊，应尽早进行手术治疗。手术病人的年龄一般要在16岁以上，年龄太小，息肉尚未完全显现，术后易复发，年龄太大又极易发生癌变。
目前常选用的术式有：①结肠切除、直肠保留、回肠直肠吻合术。此术式适合于直肠息肉较少者，因其手术操作简单，术后肛门功能保持完整，手术并发症少，故易被病人接受，目前已居主导术式。对直肠内息肉较多，且成片状分布者，需通过肠镜下息肉切除，术后每半年复查1次，以便及时发现直肠内再发的息肉并切除。临床必须终身随诊。②全结肠直肠切除，末端回肠造口术。该术式对直肠内多发性息肉、直肠息肉癌变或疑有癌变的病人为首选。其优点是切除彻底，并发症少，可避免息肉癌变及术后复发的威胁。但对病人心里造成了极大影响，给日常生活带来许多不便，同时还可发生造口狭窄及切口疝等并发症。③结肠、直肠切除，回肠袋状成形及回肠肛管吻合术。该术式的优点是切除了全部大肠黏膜，去除了癌变的危险，由于保留了肛门括约肌，基本上保留了肛门的排便功能，但此术式也有一定的缺点，除手术操作较复杂外，术后病人常可发生盆腔感染，吻合口裂开及狭窄，排便次数增多以及腹泻等一些并发症。但无论选用哪种术式，术后病人应终身随访。结肠镜检查是必不可少的手段。
第
7
周
-医院孙传涛医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
胃癌远端胃大部切除术后（毕I式）1年。食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿40cm，贲门黏膜无异常，反转观察贲门略松弛。残胃胃底及胃体大弯中部以上可见曲张静脉，最大直径约1.0cm，未见红色征。残胃黏膜充血、水肿。距门齿约46cm可见胃肠吻合口，吻合口处胃侧黏膜充血，肠侧大弯见直径约4mm黏膜轻度隆起充血，活检1块，质软；吻合口无明显狭窄，内镜通过顺利。进入小肠约20cm，黏膜未见明显异常。
内镜诊断：
胃癌胃大部分切除术后（毕I式）
胃底体静脉曲张（中重度）
残胃炎
吻合口肠侧黏膜隆起充血，炎症可能，病理回报后随诊
心得体会：
此病例为胃癌术后胃底体静脉曲张患者，借此对食管胃静脉曲张诊治相关文献进行综述。
食管胃静脉曲张（GOV）最常见的病因是肝硬化，其它病因见于门静脉海绵样变、胰腺疾病、肿瘤等。在内镜下，应按曲张静脉的直径将食管静脉曲张分为大(5mm)、小两个等级或大、中、小三个等级，其中前一分类中大的静脉曲张包括后一分类的大或中等静脉曲张。并应注明曲张静脉是否有红色征(红色条纹、红斑)。
食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。EVB的防治目的包括:(1)预防首次EVB(一级预防);(2)控制急性EVB;(3)预防再次EVB(二级预防);(4)改善肝功能储备。
1．出血的一级预防
若发现食管胃底静脉曲张，即便未发生出血事件也应该有相应的预防措施(即一级预防措施)。一级预防的方式一般选择非B受体阻滞剂(NSBB)，治疗目标以心率比基线水平下降25％为标准(不低于60次／min)。内镜下曲张静脉套扎术(EVL)也可以作为一级预防的方式，尤其是在曲张静脉程度超过中度或合并红色征的情况下。
2．急性出血的治疗
若出血量较少(仅表现为黑便)，降门静脉压力药物(特利加压素、生长抑素、奥曲肽等)一般可以控制急性出血事件。建议药物连续使用5d，也就是出血事件评估的时间窗，时间窗内无再出血事件发生即认定治疗有效。
若出血量较大，内镜治疗是目前认可的一线治疗方式，根据食管胃底静脉曲张的类型可以选择EVL、硬化剂注射术(EIS)或组织黏合剂注射术尽早进行治疗。若胃镜止血失败，外科或介入治疗可以作为补救措施。若所在医疗机构或附近具备行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的条件，TIPS治疗；否则，紧急情况下外科治疗仍不失为一种有效方法。
3．出血的二级预防
事件时间窗内(5d)无再出血就应该及早采取相应的二级预防措施。以目前的临床数据来看，NSBB+EVL无疑是预防再出血的最佳方式。但是要达到EVL的治疗效果，即让曲张静脉完全消失需要反复进行EVL治疗，降低了患者的依从性。所以单独NSBB(或联合单硝酸异山梨酯)也是可以考虑的二级预防方式。若患者在药物联合内镜治疗预防措施干预下仍反复再发出血，TIPS就是适宜的二级预防措施。
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约41cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。黏液池清亮，胃底穹窿部黏膜平薄，黏膜下血管透见。胃体自贲门下方开始至胃角、胃窦四壁壁黏膜见弥漫性颗粒状、结节状隆起，表面见散在不规则形状浅溃疡，部分溃疡表面覆着薄白苔，胃体中上部大弯侧结节感较轻，但皱襞减少，胃体至胃窦壁略僵硬，蠕动减少，充气打开尚可。NBI-ME观察见病变处黏膜：MS形态各异（MCE呈孤状、椭圆、绒毛样、圆形等，大小不等，IP间距不等），排列不规则；MV稀疏，部分区域可见树枝状微血管；于胃角前壁活检6块。胃窦距幽门约3cm范围内黏膜尚光滑，幽门圆，开放尚好。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
胃体至胃窦四壁黏膜结节隆起，散在多发不规则溃疡，胃淋巴瘤可能，病理回报后门诊就诊，Hp(-)。
心得体会：
此病例NBI-ME观察见病变处黏膜显示MS形态各异（MCE呈孤状、椭圆、绒毛样、圆形等，大小不等，IP间距不等），排列不规则；MV稀疏，部分区域可见树枝状微血管；考虑胃淋巴瘤可能。
胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤是来源于胃黏膜相关淋巴组织的结外非霍奇金淋巴瘤，为原发性胃淋巴瘤的主要类型，是仅次于胃癌的第2位原发性胃恶性肿瘤。该病起病隐匿，进展缓慢，无特异性临床表现，早期诊断困难，误诊率高。随着各种光学内镜的问世以及内镜技术的发展，胃MALT淋巴瘤的内镜下表现逐渐受到白癫疯初期图片白癜风治愈
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