病历是医生、患者、护士和药师四者，不，还有律师之间沟通的桥梁。
一份清楚的病历能帮助医生更好地确诊和用药，也能在产生医疗纠纷时作为重要的证据。但是医生每天接诊众多的病患，手写病历让本就劳累不堪的工作更加繁重。
于是乎，就出现了所谓的“天书”病历，
和所谓的“天书”处方，
看一眼就会凌乱中风……
说起病历，中国最早的有文字记录的病历，是在西汉的时候。史记当中有一章叫《扁鹊仓公列传》，汉文帝时期有个人叫淳于意，因年轻时做过管理粮仓的小官，人们便称他为“仓公”。他后来拜师学医，给人治病诊病时，总是把病人的病情和自己诊断处理的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”，现在我们称它为“病历”。
自古良医皆有割股之心，笔里行间，自然是字字珠玑，性命攸关。
虽然看不到年代那么久远的病历，但是从清朝至近代的各大名家病历手迹看来，其精美和严谨程度也是让人叹为观止！
再来看看国外的漂亮病历。
这哪里是病历和处方，完全是一幅幅艺术珍品。
当然，电子病历出现之后，字迹潦草已经不存在了，但病历的其他各种弊病依然屡见不鲜。
这些弊病可不仅仅是好不好看、清不清楚那么简单，而是直接关系到患者的权益和医务人员的职责，以及两者之间微妙的信任纽带。
说白了，病历书写就是医疗技术水平和循证逻辑思维的一种体现方式。
最重要的体现方式。
《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但责任法第58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，医院去证明没有过错:
一是违反诊疗规范的规定；
二是隐匿或拒绝提供病历资料；
三是伪造、篡改或销毁病历。
都与病历有关。
病历，成了鉴医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。
因此，病历书写规范和病历管理相关法律风险的防范，医院、医生重视。
你在病历中书写的每一个字，都有可能成为呈堂证供。
据悉，为了落实医疗安全，提高服务质量，医院以“病历”为抓手，于年7月郑重推出“病历月系列活动”。
首先是“病历书写规范知识竞赛”
时间：年7月16日15:00
地点：门诊四楼学术报告厅
对象：各科室推选的种子选手
方式：笔试
有奖金，但只是系列活动的开胃菜，毕竟这只是停留在病历书写规范的知晓层面。
接着是“病历书写评比大赛”，直接展现病历书写规范的执行层面。
参赛规则非常严格，所以对应的奖金也丰厚了许多，规则如下：
参赛病历中一旦出现单项否决的质控评分，则该份病历得0分；
外科必须是手术病历；
内外科病历都需要住院2周以上的病历；
内外科病种包含但不限于以下范围：经审批的重大疑难手术病历；髋、膝关节置换术病历；肝癌、胰腺癌、肺癌、食管癌、胃癌手术病历；多发伤手术病历；颅脑外伤病历；ICU病历；死亡病历；心力衰竭病历；心梗支架植入术病历……
各科按照评比标准准备纸质病历1份，于年7月26日前上交至质管科办公室。
本次系列活动面向该院所有医共体单位，欢迎报名，详情请咨询质管科张丽梅科长。
报个名又不亏，就算没拿到奖金，借此机会认真学习一下规范也是很有必要的，毕竟防火的成本远远低于灭火。
传递医品理念，打造病安文化——office
参考资料：
1.落实《医疗质量安全核心制度要点》及《医院评审标准》病历书写相关要求的指导意见（征求意见稿）
2.浙江省住院病历（单项否决项目）检查评分表（版）
3.浙江省住院病历质量检查评分表（版）
4.宁波市病历质控版评分标准补充说明（年修订稿）
——品质思安——
本文全部资料和图片来源：网络
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