刚落下帷幕的年美国肾脏病学会（ASN）是肾脏病学的最新研究进展的盛会，来自世界各国的肾脏病学者们齐聚华盛顿，在这样的顶级学术盛宴中共同探讨未来肾脏病的走向。这是国际上规模最大、学术水平最高的肾脏病学术盛会之一。暨南大学血液净化和肾脏病研究所尹良红和孟宇团队在本届ASN上贡献2个壁报。本届肾脏周展示了相当丰富肾脏病理的精彩内容和最新进展，在此和大家分享！
肾脏病理一直是肾脏病诊治中的重要一环，此次提供了几个精彩病例。此例病理是典型的简单病理---复杂病情的代表。让我们在学习肾脏诊治的过程中，扩大思路，不依赖病理，也不放过病理提供的线索。真正做到病史、病理、宠大知识储备的三者合一，最终目的是找到“病因”。
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病史：
27岁非裔男性，既往体健，没有特殊药物使用史，以发热，头痛伴呕吐和腹部不适就诊。在病程中出现AKI，肌酐升至umol/L,4g/天的蛋白尿。肾活检显示：局灶节段硬化性肾小球肾炎FSGS（细胞型），合并急性肾小管损伤。发热考虑慢性鼻窦炎，抗生素治疗后发烧缓解，肌酐降至umol/L左右，但蛋白尿持续。骨髓穿刺显示正常。
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治疗后5个月，患者再次高热，同时LDH升高，血沉升高，血清铁明显上升。外周血没有明显的白细胞升高，但是单核比例上升。
鉴别诊断：
精彩的鉴别诊断来了，肾穿也已经做了，我们是如何思考的？
1）AKI的原因：发烧反复呕吐造成摄入不足加之持续的肾综造成低血容量？有脓毒血症？FSGS进展了？
2）是否感染：合并了感染后相关性肾小球肾炎？但感染指标基本阴性
3）血栓性微血管病：可以出现LDH升高和低血小板，溶血性尿毒症？
4）自身免疫性疾病：急进性肾小球肾炎，或者伴发新月体，系统性红斑狼疮？成人STILL’S病？
5）恶性血液系统疾病，副蛋白肾病：升高的血清铁，血沉和LDH以及单核细胞血症，不能排除恶性肿瘤，（但是第一次骨穿显示正常）
肾脏病理（第一次）
第一次的肾活检图像示细胞型的局灶节段硬化性肾小球肾炎（细胞型）。同时报告指出：细胞型的FSGS和塌陷型的FSGS并不好鉴别，甚至有重叠现象，不排除有塌陷型的FSGS。这就让我们想的更多，因为大部分塌陷型的FSGS有遗传和继发背景存在。
再次发热，最高39摄氏度，伴纳差，呕吐，肌酐升高最高达0umol/L.病情急转直下。该怎么办？俗话说的好，当第一次感觉不妙的时候，来第二次.....肾活检
肾脏病理（第二次）
如医生所料，病理类型转变了，从细胞型FSGS向塌陷型FSGS转变。伴有小管急性损害，小管微囊性变伴蛋白管型，间质炎性浸润明显
持续思考：
第二次活检结果给我们的诊断思路提供了新的火花，让诊断更接近真相：非裔男性，年轻，塌陷型FSGS，强烈提示APOL1基因突变造成的塌陷型FSGS！！！
那么我们复习一下APOL1基因相关性FSGS是一携带就发病还是需要二次打击，如果需要打击触发？这些打击一般包括哪些？结合病史，更应该偏向哪个方向？
没有HIV也没有其它病毒感染的证据，影像学没有发现，进行性升高的铁蛋白预示我们考虑两个病：Sweet’s综合征和白血病。已经进行了骨穿，是阴性。有必要进行第二次吗？
鉴于渐渐明显的线索---升高的血浆铁蛋白、发热，单核细胞增多，塌陷型-FSGS,我们进行第二次骨穿，这时诊断明确了----NK细胞系白血病。
针对NK型白血病，我们给予了化疗方案，虽然对HLH方案反应不足，但是更改方案CNOP起效了，蛋白尿还在，但是肌酐恢复正常。
扩展：
既往我们总是将种族（非裔）和免疫缺陷病毒（HIV）联系在一起。但是APOL1相关性肾炎的二次打击病因中，不止病毒感染,还包括鎌状细胞病、STING相关性血管病、NK细胞白血病、系统性红斑狼疮、成人Still’s综合征、I型或II型干扰素上调背景下，在糖尿病患者的慢性肾损害中也发现了APOL1相关性肾炎的表现。
总结：
APOL1在非裔FSGS中是个高危致病因素
临床医生必须积极寻找触发APOL1致肾病的继发原因
干扰素通路是APOL1肾炎常见激活通路要引起警惕
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