新生儿黄疸
概念
也称新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血清胆红素超过85μmol/L时，则可出现肉眼可见的黄疽。非结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病，称核黄疸.
1.新生儿胆红素代谢的特点
(1)胆红素生成相对过多
新生儿每日生成的胆红素明显高于成人(新生儿8.8mg/kg，成人3.8mg/kg)，其原因是:新生儿红细胞数量过多、红细胞寿命较短、旁路胆红素来源较多。
2)血浆白蛋白联结胆红素的能力不足
刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白的联结；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。
(3)肝细胞处理胆红素的能力差
未结合胆红素进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合；而新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPCT)含量也低且活性差，因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。
(4)胆红素肠肝循环增加
新生儿肠蠕动差、肠道菌群尚未建立，而肠腔内β-葡萄糖醛酸酐酶活性相对较高，可将结合胆红素转变为未结合胆红素，增加了肠肝循环，导致血胆红素水平增高。此外，胎粪含胆红素较多，若排泄延迟，可使胆红素吸收增加。
(6)多种因素加重黄疸
饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿、颅内出血时，更易发生黄疸。
2.新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
生理性黄疸
病理性黄疸
出现时间
①1足月儿:2-3天出现，4-5天达高峰，5-7天消退
②早产儿:3-5天出现、5~7天达高峰，7~9天消退
生后24小时内出现
持续时间
足月儿最迟2周消退，早产儿最迟3-4周消退
黄疸于足月儿2周，早产儿4周消退
血清胆红素
①足月儿μmol/L，早产儿μmol/L
②每日升高85μmol/L，或每小时8.5μspan=""mol/L
①足月儿μmol/L，早产儿＞μmol/L
②每日升高85μmol/L.，或每小时85μmol/L
其他条件
一般情况好
黄疸有退而复现；血清结合胆红素3μmol/L
注意:生理性黄血清胆红素每小时升高span=""8.5μmol/L.病理性黄8.5μmol/L
血清胆红素的换算单位是μmol/L=17.1×mg/dl
3.新生儿病理性黄疸的病因分类与疾病举例
(1)胆红素生成过多
因红细胞破坏过多及肠肝循环增加，使血清胆红素增多。
红细胞增多症
母-胎或胎-胎输血、脐带结扎延迟、宫内生长迟缓、糖尿病母亲所生婴儿
血管外溶血
头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血，引起血管外溶血，使胆红素生成增多
同族免疫性溶血
母婴血型不合，如ABO、Rh血型不合等，我国以ABO溶血病多见
感染
细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体感染可致溶血
肠肝循环增加
先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿等使胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加
母乳喂养
①母乳喂养相关黄疸:指母乳喂养的新生儿在生后1周内，因热量和液体摄入不足、排便延长导致黄疸；
②母乳性黄疸:指母乳喂养的新生儿在生后1-3个月内仍有黄疸，表现为非溶血性高未结合胆红素血症，与母乳中β-葡萄糖醛酸酐酶水平较高，增加肠肝循环有关
红细胞缺陷
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷
红细胞形态异常
遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症
血红蛋白病
地中海贫血、血红蛋白F-Poole、血红蛋白Hasharon等
(2)肝脏胆红素代谢障碍
肝细胞摄取和结合胆红素障碍，使血清未结合胆红素增高。如缺氧、感染、Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征、Lucey-Driscoll综合征、某些药物(磺胺、水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、毛花苷丙)、先天性甲状腺功能低下等。
(3)胆汁排泄障碍
肝细胞排泄结合胆红素障碍，可使结合胆红素增高，若同时伴有肝细胞受损，也可有未结合胆红素增高。如新生儿肝炎、Dubin-Johnson综合征、先天性胆道闭锁等。
Crigler-Najjar综合征：又称先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸、克里格勒-纳贾尔综合征，是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症。
Gilbert综合征又称：为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症。
Lucey-Driscoll综合征：是一种先天性胆红素代谢异常的疾病，在新生儿第一周即有明显的黄疸。
Dubin-Johnson综合征：是一种先天性疾病，有较明显的家族背景，为常染色体隐性遗传性疾病，由于结合胆红素在肝细胞内转运和排泄障碍所致。
七、新生儿溶血病
概念
是指母、子血型不合而引起的同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见，MN血型不合罕见。
1.发病机制
由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的
血型抗体，当不完全抗体(lgG)进入胎儿血液循环后，与红细胞的相应抗原结合(致敏红细胞)，在单核吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。若母婴血型不合的胎儿红细胞在分娩时才进入母血，则母亲产生的抗体不使这一胎发病，而可能使下一胎发病(血型与上一胎相同)。
(1)ABO溶血
主要发生在母亲0型而胎儿A或B型，如母亲AB型或婴儿0型，则不发生ABO溶血病。40%~50%ABO溶血病发生在第一胎。在母子ABO血型不合中，仅1/5新生儿发生ABO溶血病。
(2)Rh溶血
Rh血型系统有6种抗原，其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见。红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性。国人Rh阳性率达9%。当母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E.若胎儿具有该抗原时，可也发生Rh不合溶血病。
①Rh溶血病一般不发在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8-9周可刺激母体产生IgM抗体，此抗体不能通过胎盘；以后虽可产生少量抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠(与第一胎Rh血型相同)，怀孕期间可有少量胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量lgG抗体，该抗体可通过胎盘引起胎儿溶血。
②既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。
③抗原性最强的RHD血型不合者，仅有1/20发病，这是因为母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。
2.临床表现
症状轻重与溶血程度基本一致。ABO溶血病症状轻Rh溶血病症状重。
ABO溶血病
Rh溶血病
临床症状
症状轻。除黄疸外，无其他明显异常
症状重。可有黄疸、贫血、肝脾肿大
黄疸
一般于生后2-3天出现黄疸
一般于生后24小时内出现黄疸，并迅速加重
贫血
少见
程度不一。重症者生后即有严重贫血、心力衰竭。部分患儿因抗体持续存在，于生后3~6周发生晚期贫血。
肝脾肿大
不明显
多有不同程度的肝脾肿大
3.实验室检查
(1)母子血型检查
检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。
(2)检查有无溶血
溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿Hbgspan=""/L.可诊断为贫血；网织红细胞增高(6%)；血涂片有核红细胞增多(10/个WBC)；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。
(3)致敏红细胞和血型抗体测定
①改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)：为新生儿溶血病的确诊试验。是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。Rh溶血病阳性率高，而ABO溶血病阳性率低。
②抗体释放试验：是检测致敏红细胞的敏感试验，也是确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。
③游离抗体试验：有助于估计是否继续溶血、换血后的效果，但不是确诊试验。
4.诊断
(1)产前诊断
既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检查。孕妇血清中lgG抗A或抗B抗体水平对预测是否可能发生ABO溶血病意义不大。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检查血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2-4周检测1次，若抗体效价上升，则提示可能发生Rh溶血病。
(2)生后诊断
新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs试验和抗体释放试验中有一项阳性者，即可确诊。
5.鉴别诊断
(1)先天性肾病
有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾肿大。
(2)新生儿贫血
胎-胎输血，或胎-母输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血试验阳性。
(3)生理性黄疸
ABO溶血病仅表现为黄疸时，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血试验可资鉴别。
6.治疗
(1)产前治疗
提前分娩
既往有输血、死胎、流产、分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:64以上，且羊水胆红素增高、羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)2者，提示肺已发育成熟，可考虑提前分娩
血浆置换
孕妇血Rh抗体1:64，但不宜提前分娩者，可对孕妇血浆置换，以清除Rh抗体，减少胎儿溶血
宫内输血
若胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，而肺尚未成熟者，可行宫内输血，以纠正胎儿贫血
苯巴比妥
孕妇于预产期前1-2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿葡萄糖醛酸酶活性增加，减轻新生儿黄疸
(2)新生儿治疗
①光照疗法
简称光疗，是降低血清未结合胆红素的简单而有效的方法，临床上应用广泛。光照可使皮肤浅层组织的未结合胆红素转变为水溶性产物，可不经肝脏处理，而直接经胆汁和尿液排出。
A.治疗指征
a.足月新生儿血清总胆红素μmol/L；
b.早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；
c.对于高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；
d.极低和超低出生体重儿可预防性光疗。此为8版《儿科学》内容，9版《儿科学》已删除。
B.副作用
可出现发热、腹泻、皮疹、青铜症。
C.注意事项
光疗可连续或间断照射，间隔时间视病情而定。Rh溶血病和黄疸较重的ABO溶血病，多需48-72小时。一般高胆红素血症，24-48小时即可获得满意疗效，但连续光疗不宜超过4天。
②药物治疗
肝酶诱导剂
常用苯巴比妥，能增加葡萄糖醛酸基转移酶的生成、肝脏摄取未结合胆红素的能力
补充白蛋白
当血清白蛋25g/L时可输血浆，以增加其与非结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生
免疫球蛋白
静脉注射免疫球蛋白，可抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，早期应用效果较好
纠正酸中毒
应用5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结
③换血疗法
可置换出血中部分游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；可置换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭
治疗指征
大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病换血治疗
①胎龄35周的早产儿和足月儿，光照疗法4-6小时无效，应立即给子换血治疗
②严重溶血，出生时脐血胆红素＞76μmol/L，Hbg/L，伴水肿、肝脾大、心力衰竭
③已有急性胆红素脑病的临床表现者，无论胆红素水平是否达到换血标准
血源选择
①Rh溶血病换血治疗时，所选择的血型应该是：Rh血型同母亲，ABO血型同患儿；
②这样输入的红细胞不会和体内已存在的抗体产生反应而导致红细胞溶血破坏
③母0型、子A或B型的ABO溶血病，最好选用AB型血浆和O型红细胞的混合血
换血量
一般为患儿血量的
换血途径
一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用脐动、静脉同步换血
注意:1、新生儿溶血病的药物治疗首选苯巴比妥~增加UDPGT的生成和肝摄取未结合胆红素的能力
2、新生儿溶血病的产前治疗选用苯巴比妥~增加UDPGT的生成，减轻黄疸
3、新生儿缺氧缺血性脑病治疗时首选苯巴比妥~控制惊厥
7.预防
Rh阴性妇女在流产或分娩RhD阳性第一胎后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原，临床上常用的预防方法是对RhD阴性妇女在28周和分娩RhD阳性胎儿后72小时内分别肌内注射抗D球蛋白μg，可使第二胎不发病的保护率高达95%。
天韵德源
