┃来源：医院院长作者：刘文生
年广东省全面推广DIP，当年就节约医保费用11亿元的广州市，一举成为“楷模”。
根据广州市医保局的数据，年职工医保获得结余的医疗机构家(占比46.34%)。同时，患者的负担在降低。住院就医参保人群年、年的人均自负比例分别下降2.87%、1.26%。
与年数据对比，共有个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%，同时，药占比从年的31.47%降至年的24.08%。
取得这样的成绩，源自广州市科学制定了病种分值付费的精细化管理指标，建立了“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展了支付与监管的一体化管理模式。
重点围绕政府治理、医保支付、医疗机构管理、资源配置等难题，突破了理念约束、利益约束、制度约束和管理约束，初步构建起了广州特色医疗保障治理体系。
作医院——医院更是根据新的支付方式积极推动院内病种精细化、质量化管理改革，通过构建集病案管理、病种分析、医疗质控及智能监控于一体的医保精细化管理体系，提升信息化管理水平，医院整体运营效率，取得显著成效。
在广东省医疗保险医药服务质量评价中心主任、医院副院长袁向东看来，医保支付改革是一项一体化工程，医院而言，医院管理的模式和导向将至关重要。
“医院在应对医保支付改革时绝对不是医保处一个部门单兵作战。”袁向东说，应当积极发挥医保处、医务处、信息处、计财处、设备处、临床科室等多部门的作用，通过行政MDT的模式，以院领导为首，组织协调各部门积极发挥主观能动性，有效发挥“联合作战”模式的优势。
行政MDT新模式
医院领导班子高度重视，在顺应并积极推进医保改革方面达成了充分共识，形成了全院一盘棋。医院以委员会-医保处-临床科室三级作为医保管理体系，成立以主管院长为组长的按病种分值付费领导小组，统筹医保、医疗、病案、信息、财务等多行政部门联合管理，构建合理的激励机制，理顺医保精细化管理流程(图1)。
为保证医疗运行平稳，医院提前研究按病种分值付费的政策，医院的应对策略。医院对前三年近40万出院患者数据进行病种分值、费率测算，并确定院内分值库，将费用控制、监测落实到科室和医师，使用大数据支撑下的PDCA等管理工具不断调整医保管理策略。
重点管控辅助用药、高值耗材和消耗性耗材。数据测算成果实时指引科室，为避免到年底无法调整，制定全院、科室控费目标，指引科室合理控制医疗费用(图2)。
同时，编制宣传手册，及时开展全院共性培训及各科个性化培训。
如召开全院会议专题解读新政策;编制宣传手册，发放到全院二级科室;在医保正式分值库出台后，进行第二轮全院培训并对测算超额较严重的二级科室进行个性化培训。
信息化是医保支付管理的核心基础。医院大力建设智能信息系统，多系统互联互通，助力医保管理部门、医师实时智能监控及精准管理。
目前已建立了按病种分值付费管理系统、医保综合管理系统、医保费用偏差监控系统、医师工作站智能提示系统、麻醉费用统计系统等一系列系统。
狠抓病案质量
众所周知，病案首页数据是DIP的基础之一，必须狠抓病案数据质量。医院相关负责人介绍了做好病案数据质量的几个关键点。
一是编码映射与转换是必要的准备工作。
目前常用的ICD编码库有国标版、临床版和医保版，虽然都是基于国际版ICD扩展的编码库，但各个版本之间存在不少差异。
为了保证标准一致、分组准确和结果可比，医疗机构必须要根据医保要求进行编码映射，以及对首页编码数据进行转换。
二是明确首页填报人员职责。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大模块共个项目，首页填写不仅仅是病案科编码员的职责，从办理住院登记开始到最终数据上报，填报涉及各类信息采集录入人员、临床医师、编码员和信息管理人员。
因此，必须严格按照《住院病案首页数据填写质量规范》要求，明确首页填报人员职责。
需要特别指出的是，信息管理人员作为数据上传报送的“临门一脚”，必须按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
三是加强对临床科室培训。
临床医师比病案科编码员更了解患者病历具体情况，并且其临床专业知识是编码员无法比拟的，因此患者的疾病诊断和实际开展的手术操作，临床医师比编码员更加清楚。
但是，随着国家对病案首页数据要求越来越严格，临床医师不了解具体要求的话，往往导致首页填写错漏，因此，必须加强临床医师首页填写培训。
培训内容主要是包括诊断手术填写原则在内的首页重点项目填写说明，同时结合临床科室实际情况，对临床主要病种收治情况及常错病历进行分析。
四是重视编码员培训与储备。
编码员作为“翻译员”，必须将临床医师填写的诊断和操作信息准确翻译成ICD编码，同时编码员作为病案首页数据的最终“守门员”，必须严格遵守编码原则，既不能低编、医院利益，更不能高编涉嫌骗保。
年11月，广州市医保局首次公布分值表，医院医保处根据分值表测算年1-10月份出院病历数据，发现编码员与医师分值相差86万分，为医院挽回约万元的损失。
医保版编码库有超过3万个疾病编码和1.2万个操作编码，编码员掌握每一个编码的含义及分类原则，并非短时间内可以完成的，必须经过系统的理论培训和长期的实践训练，才能成为一名优秀的编码。
因此，医院应该重视编码员培训与储备。
袁向东表示，病案管理部门通过对临床科室首页填写的培训，以及加强科内编码员队伍的建设，利用PDCA的方法不断提高病案首页的数据质量，既不能低编医院利益，更不能高编涉嫌骗保，确保病案医院实际水平才是病案科的本职工作。
“病案科只是一个业务部门，首页数据相关管控，必须要有信息部门的强力配合，以及由医务部门来主导，才能在临床一线有效落地。”他强调。
质量全流程管理
除病案质量外，医疗行为和医疗质量医院管理的重点。
如DIP除针对疾病与治疗的共性特征建立分组外，还提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征建立辅助目录，分析医疗机构的病案质量、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标，以及各指标在不同的疾病、不同类型的医疗机构发生的概率，形成对医疗机构医疗质量、资源消耗合理性等的客观评价。
为应对支付变革，医院积极做好医疗质量全流程管理，通过加强薄弱环节管控，提升医疗质量管理水平。
一是加强科级质量管理，完善医疗质控考评体系。
为全面夯实医疗质量管理体系，保障基本医疗安全，根据医疗质量管控要求，医务处进一步加强科室医疗质量考核管理，重点强化科级医疗质控员队伍建设。
进一步完善临床病区季度医疗质量考核评价体系，在原有考评体系基础上增加了病案首页优秀率、出院病历提交管理、临床用血三个指标，并对部分指标分值进行了调整，进一步完善医疗质控考评体系，引导科室注重医疗质量及安全管理。
二是强化环节质量管控，加强围手术期质量安全管理。
医院加强医疗纠纷全程管理有效降低医疗风险。通过系统化管理，加强对纠纷、投诉的事前、事中、事后全程管理，近年投诉和纠纷量逐步下降。
同时，重点分析既往围手术期质量安全存在的问题。
对既往发生的围手术期质量安全问题进行汇总分析，重点
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